咳嗽,咳嗽变异型哮喘 药用香砂六君子汤加减

洪敏俐是全国优秀中医临床人才、首届漳州市名中医，对肺系疾病的中医诊治有深入研究，对慢性咳嗽的治疗颇有心得。笔者有幸侍诊洪敏俐，得其授业解惑，受益匪浅，现结合3则医案，介绍洪敏俐从脾胃论治慢性咳嗽的诊治思路。

医案

李某，女，9岁。2015年7月17日因反复咳嗽咳痰6个月就诊。患儿6个月前外感后出现反复咳嗽，痰白黏、量多，咳剧稍喘，闻及香烟可诱发加重。于当地诊所诊治，服复方甘草液及复方鱼腥草口服液后症状稍有缓解，但病情反复。症见：咳嗽咳痰、痰白量多，面色萎黄，形体消瘦，舌淡红、苔白厚，脉细。皮肤点刺试验：粉尘螨（++），屋粉尘螨（++）。因患儿不能配合肺功能检查，所以结合病史及其他辅助检查诊治。

诊断：（肺脾气虚，痰湿蕴肺型）咳嗽（西医认为咳嗽变异型哮喘可能）。

治则：益气健脾、燥湿化痰。

药用香砂六君子汤加减：茯苓、党参、薏苡仁各15g，法半夏、白术、桔梗、苦杏仁、大枣各10g，砂仁（后下）、木香、陈皮、蝉蜕各6g，炙甘草5g，生姜3片（自备）。7剂，1剂药煮2次，分2天服，每天服用2次。不使用西药治疗。

7月31日二诊：咳嗽较前减轻，咳嗽次数与痰量均较前减少，夜间和晨起咳嗽较明显，咳甚则喘，舌淡红、苔白，舌苔较前稍变薄，脉细，食欲较差，药中病机，继守初诊方加黄芪15g，厚朴、神曲各10g。3剂，2天1剂，煎服法同前。

8月7日三诊：咳嗽、咳痰明显减轻，偶轻咳，少量白痰，无气喘，纳可，二便调，舌淡、苔薄白，脉细。因二诊后痰湿较前明显改善，故在二诊方基础上去厚朴，加山药10g，续7剂善其后，嘱忌食生冷，避免接触过敏原，避免感冒，加强体育锻炼。

按小儿脏腑娇嫩，形气未充，常表现为肺脏娇嫩、脾常不足。洪敏俐认为患儿感受外邪致久咳迁延不愈，乃脾胃气虚，运化失司，无以化生水谷精微上输以养肺，导致肺气虚弱，易感外邪，肺宣发肃降功能失常，津液失布，导致痰湿蕴肺。洪敏俐采用培土生金法治疗，投以香砂六君子汤益气健脾，燥湿化痰；脾气健运，痰湿自除。加桔梗、苦杏仁宣肺化痰止咳，一升一降，宣发肃降，调畅气机；薏苡仁加强健脾利水渗湿；蝉蜕疏风解痉。二诊时，患儿痰量减少，厚苔较前减退，提示药中病机，故效不更方，考虑患儿平素食欲较差，脉细，治疗后舌苔较前改善，予黄芪加强补益肺脾之气，并加厚朴加强燥湿化痰、降气平喘，神曲健脾和胃、消食化积。三诊时，患儿咳嗽、咳痰明显减轻，再加山药加强补益肺脾，以调理善后。