支气管哮喘重在治上焦 小儿哮喘治方

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。儿童时期哮喘反复发作所引发的气道高反应性和气流不可逆性受限，严重影响患儿的健康，同时也增加了其发展为成人哮喘的风险。国医大师王烈精谙小儿哮喘病的治疗，于1988年率先提出小儿哮喘病“三期分治”理论，即发作期、缓解期、稳定期三期防治小儿哮喘病。三期分治理论代表了哮喘病发生、演变的3个不同层次，其阐述的疾病发展趋势、治则治法与三焦辨证辨治疾病方法趋同。

“三焦”之名最早见于《素问·灵兰秘典论》，云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”清代温病学家吴鞠通在继承先古绝学基础上，创造性提出温病之三焦辨证学说。他认为温病学发生、传变规律乃始于上焦，终于下焦。因此，三期分治理论与三焦辨证学说不谋而合。同时由于儿科外感病居多，加之小儿纯阳之体的生理特点，患病之后多从热化，故热病居多，因此，温病学三焦辨证学说亦适用于指导儿科疾病的治疗。兹从三焦辨证学说探讨国医大师王烈治疗小儿哮喘病临证经验。

发作期：重在治上焦

《温病条辨》曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”上焦主要指心肺，其病证主要有三，分别为邪犯肺卫、热邪犯肺及邪犯心包。邪犯肺卫，主要以发热不恶寒或微恶寒为主，治疗代表方剂为银翘散；热邪犯肺，主要以咳为主，代表方剂为桑菊饮；至于邪犯心包，主要以神志改变为主，代表方剂有安宫牛黄丸、至宝丹。王烈等曾做过哮喘患儿1000例发病学初探，认为感染与过敏是小儿哮喘发作的主要因素，尤其是婴幼儿哮喘更以感染居多，初期除咳喘外，可有如发热、流涕、咽痛等外感表现，王烈认为此时哮喘发作病位在肺卫，病机为外感邪气，郁而化热，治法当以清法为主。治疗当务之急要止咳平喘止哮，并应清热，强调要遵循先表后里原则，必须先解表清热，热退后止哮平喘，治以自拟清咽方；热退之后以喘息、咳嗽为主时，则分别治以自拟平哮方和泻肺方进行治疗。从温病分析，其中清咽方与银翘散、平哮方、泻肺方与桑菊饮有异曲同工之妙。

清咽方《温病条辨》曰：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。”咽喉为肺胃之门户，故咽喉首当其冲，治疗当清咽，此清咽方名之由来。清咽方由土茯苓、柴胡、黄芩、金莲花、野菊花、青蒿、紫草、重楼、地龙、蝉蜕等组成。方中土茯苓甘、淡、平，解毒除湿。土茯苓原用于泻浊毒，此处为老药新用，用来治热。其理在于欲除热必须使邪有出路，发汗退热、通腑泻热，使邪气随汗液与大便排出。土茯苓能够导湿浊下行，热毒随小便而去，使邪有出路。正如《本草正义》所云：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒，以渗利下导为务。”柴胡辛、苦、微寒，疏散表热；黄芩苦、寒，清泻里热；二者合用以清表里之热。金莲花苦、凉，清热解毒；野菊花苦、辛、微寒，疏风清热；青蒿苦、辛、寒，辛香透散，以退虚热；三者合用遵温病“治上焦如羽，非轻不举”，三药质地轻清可直达上焦。紫草甘、咸、寒，清热凉血，解毒透疹；重楼苦、微寒，清热解毒，凉肝定惊。外感热病过程中常并发斑疹与抽搐，紫草和重楼一方面清热解毒，另一方面可未病先防，先安未受邪之地，尤其是紫草一味，有预防邪气由卫至气甚则营血之变。地龙咸，寒，息风止痉；蝉蜕甘、寒，清热止痉；二药协同兼顾止哮平喘。综观全方具有辛凉清透的作用，适用于外感热病，症见发热不恶寒或微恶寒，无汗或汗不多，鼻塞、流涕，舌红，脉数。用于治疗哮喘病初期夹外感。

平哮方哮喘发作不伴随发热时，治疗当平哮。王烈认为此时病机为气逆痰壅血瘀。治疗当降气、化痰、活血，治以平哮方。平哮方由全蝎、地龙、紫苏子、前胡、侧柏叶、麻黄、白鲜皮等组成。全蝎辛、平，息风止痉；地龙咸、寒，息风通络平喘；哮喘发作时，气道平滑肌处于痉挛状态，风胜则痉也，故用全蝎、地龙来息风活血通络，以解痉止咳；紫苏子辛、温，降气化痰；前胡苦、辛、微寒，除内外之痰实；侧柏叶苦、涩、寒，化痰止咳；麻黄辛、温，宣肺止咳平喘；白鲜皮苦、寒，祛风解毒脱敏，现代药理研究表明，白鲜皮提取物能够缓解过敏反应引起的炎症而用于过敏反应。诸药合用，共奏止哮平喘、活血化瘀之功，适用于小儿哮喘发作期的热哮，症见咳嗽气促，喉间哮鸣为著，甚则呼吸困难，喘憋，烦躁不得卧，咽红，舌质红，舌苔黄，溲赤，便秘。

泻肺方哮喘喘息发作经治疗喘促哮鸣休止后，以咳嗽为主，或咳嗽变异性哮喘以咳嗽为主症者，治疗重在泻肺。《素问·三部九候论》言：“虚则补之，实则泻之。”泻肺方的作用在于泻肺热。泻肺方由黄芩、川贝母、百部、枇杷叶、白屈菜、清半夏、瓜蒌等组成。黄芩苦、寒，善泻肺热；川贝母苦、甘、微寒，清热化痰，润肺止咳；百部甘、苦、微温，《药性赋》曰：“百部治肺热，咳嗽可止。”枇杷叶苦、微寒，清肺止咳；白屈菜苦凉，止咳化痰；清半夏辛、温，燥湿化痰；瓜蒌苦、甘、寒，清热化痰。综观本方，具有清肺止咳之功，重在清肺，化痰为次，适用于肺热重而痰轻之证，症见咳声有力，音调较高，无痰或少痰，舌红，脉数。

缓解期：重在治中焦

中焦主要指脾胃。中焦为病有太阴湿化、阳明燥化的不同。哮喘发作期，经治疗后喘息平止，症见咳嗽、痰多，进入缓解期。此时治疗不同于发作期，重点在化痰止咳。因此时咳嗽乃痰多阻塞气道所致，故应以化痰为主，而非以止咳为主。化痰即止咳，止咳药具有酸敛之性，过用止咳药会导致闭门留寇，治疗当从中焦湿化进行论治，以自拟化痰方进行治疗。

化痰方由陈皮、茯苓、清半夏、桔梗、瓜蒌、北沙参、川贝母、芡实等组成。脾为生痰之源，张锡纯云：“治痰不治脾非其治也。”方中陈皮辛、苦、温，理气化痰；茯苓甘、淡、平，健脾化痰，以杜生痰之源；清半夏辛、温，燥湿化痰；肺为水之上源，主通调水道，桔梗苦、辛、平，宣肺化痰；瓜蒌甘、微苦、寒，清热化痰；北沙参甘、微苦、微寒，化痰止咳；川贝母苦、甘、微寒，清热止咳化痰。加入芡实一味，乃仿张锡纯理痰汤之旨，固肾抑痰。综观本方，具有化痰止咳之功，治疗以治痰为主，止咳为次，不同于清肺方，适用于痰重热轻之证，症见咳嗽重浊、痰多，喉中痰鸣，舌淡、苔滑或腻，脉缓。

稳定期：重治下焦兼顾上、中焦

下焦指肝与肾也。哮喘缓解期经治疗后，即进入无症状期，虽无临床表现，但与三焦辨证之病位相同。王烈将此期命名为稳定期，此期常病者不诊，医家不治。王烈认为即使此时无症状，也需要继续治疗，目的在于彻底根治哮喘或减少哮喘复发的次数。此时治疗重在固本培元，减少痰气的产生。固防饮作用在于扶正固本。方由黄芪、熟地黄、枸杞子、白术、大枣、山药、玉竹、百合、灵芝、佛手等组成。方中黄芪甘、温，大补肺脾之气；熟地黄甘、微温，滋阴养血；枸杞子甘、平，补肾填精；白术苦、甘、温，健脾益气；大枣甘、温，补中益气；山药甘、平，健脾，补肺，固肾，补而不腻；玉竹甘、平，养阴润燥；百合甘、辛、平，润肺止咳；灵芝淡、温，补气止咳平喘；佛手辛、苦、酸、温，理气化痰，健脾消食，使全方补而不滞。正如王烈所说：“佛手一味，上可化痰，中可理气，下可消食，一物三功。”适用于哮喘稳定期无症状时。

哮喘发作初期多因感受外邪所致，此时治疗在于辛凉清透，祛邪外出。哮喘由于治疗不当，邪气直接入里，即进入缓解期，表现为喘息、咳嗽，选用平哮方和泻肺方进行治疗，治疗重点在于清肺热而非化痰。经治疗即进入稳定期。王烈认为此期属于假愈状态，应继续治疗，以治肾、扶正固本为主，属于下焦病治疗范畴。在三期分治治疗哮喘过程中，王烈并非拘泥于上焦、中焦和下焦分别对应于哮喘的发作期、缓解期和稳定期，如化痰方在调理中焦的同时也兼顾上焦，只是不同时期治疗侧重有所不同。（郭磊长春中医药大学 孔一卜孙丽平长春中医药大学附属医院）