咳喘治肺不远温 痰瘀伏肺为哮病的夙根 肺阳虚弱为咳喘发病的内因

国医大师洪广祥从事中医临床工作30余年，致力于肺系疾病的临床研究。其学术观点渊源于中医经典著作，并善于撷取诸家精华，有继承、有发展，尤有创新，形成了自己独特的思想体系和临床风格。

痰瘀伏肺为哮病的夙根

哮病是一种发作性痰鸣气喘疾患，以呼吸急促、喉间哮鸣为特征。洪广祥认为，哮喘反复发作，迁延不愈，肺气痹阻，宣降失常，必然会影响肺的布津行血，而使津停成痰，血滞为瘀，痰阻血瘀，相互为患。就痰与瘀的关系来说，痰瘀同源，痰是瘀的基础，痰可酿瘀，瘀亦能变生痰水，故痰夹瘀血，结成窠臼，伏于肺窍，遂成哮病反复发作的病理基础。洪广祥根据自己多年积累的临床和科研经验，首次明确地提出了“痰瘀伏肺为哮病的夙根”的新观点。并将这一学术观点贯穿于整个对肺系疾病的认识之中。

痰瘀交阻，气道痉挛，肺气壅塞是哮病发作的主要机理。“气壅”是哮病发作期标中之本也。如何使气壅解除，是迅速控制症状、缓解病情之关键，洪教授抓住这一标中之本，根据“善治痰者，不治痰而治气”，“气顺痰易消”，“治一切血证皆宜治气”，“气行血亦活”的古训，提出了哮喘发作期的治疗新思路是“治痰治瘀以治气为先”。并在《黄帝内经》“肺若气上逆，急食苦以泻之”理论的启示下，选择以“苦降”为作用特点的，以疏利气机为目标的药物作为组方基础，在古方平气散基础上大胆创新，制成平喘新方“蠲哮汤”。平气散方出自《卫生宝鉴》卷十二，由青皮、鸡心槟榔、大黄、陈皮、牵牛子诸药组成。洪广祥在此基础上经近20年的反复比较筛选，去原方中苦寒有毒的牵牛子，加葶苈子、卫矛、牡荆子、生姜制成“蠲哮汤”一方。方中葶苈子辛苦寒，泻肺气以除壅塞；青皮苦辛温调肝气，达肺气，使气机升降正常；陈皮辛苦温调脾气，以杜生痰之源；槟榔苦辛温性沉重，下痰气；伍苦寒之大黄，利腑气，腑气通则肺气自降；卫矛具有抗过敏作用，与逐瘀除壅之大黄相配，更能增强行瘀之利；哮喘之作，多为外感诱发，伍生姜既可外散表寒，又可内散水饮，且能防葶苈子、大黄苦寒伤胃之弊。本方以疏利气机为其大法，泻肺除壅，涤痰祛瘀，利气平喘为其主要功效。临床使用时，多为全方使用，如他症明显，可根据辨证酌情加药，如属寒痰者可加干姜、细辛；兼表寒者加生麻黄、紫苏叶；肺气虚易感冒者加玉屏风散；顽痰胶结，常选加海蛤壳、礞石、皂荚；瘀重者，加水蛭或土鳖虫；痰郁化热，加黄芩、鱼腥草、石膏等。

肺阳虚弱为咳喘发病的内因

洪广祥依据“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”的阴阳对立统一的理论，以及在大量的临床实践中观察到慢性咳喘患者，均有不同程度的背冷怯寒、面色㿠白、自汗、鼻流青涕、鼻头清冷、咳痰色白、质稀如泡沫状，甚或紫绀、颜面浮肿等现象，认为肺阳是一种客观存在的肺脏功能和动力。肺居上焦，《黄帝内经》谓：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛。”“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理。”“卫者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦。”（《黄帝内经灵枢集注》）从卫气的生成和功用可知，卫气通于肺，肺主卫阳，因此，卫阳的部分生理功能及病理变化，只有肺阳调达，卫外才有权，肺阳不足，卫表就不固。

洪广祥根据《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”的理论，明确指出了肺阳（不用）虚弱为慢性咳喘病反复发作的内因，认为咳喘病患者，无论是急性发作期，还是慢性迁延期，肺阳不足，卫表不固，始终占重要地位，并在继承仲景桂枝汤的基础上，自创温阳护卫汤（生黄芪、熟附子、桂枝、白芍、生姜、红枣、炙甘草、路路通、防风、卫矛）以温阳护卫，增强机体抗邪能力，减少反复感冒，达到治疗、预防慢性咳喘病反复发作的目的。

治肺不远温

咳喘为肺系疾病的常见病证，多见于急、慢性气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺癌等疾病。洪广祥认为其病机虽繁，症候虽多，但其病位不离肺，病因不远寒，病理不离痰瘀，治疗应谨守“治肺不远温。”

肺主皮毛，开窍于鼻，通于天气，所以外感之邪，首先侵犯肺系。肺为娇脏，既畏寒，又畏热，而尤畏寒邪。所以《黄帝内经》有：“形寒饮冷则伤肺。”张景岳亦明确指出：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪。”验之临床，咳喘之病因风寒首发或诱发者亦为最多。

痰瘀伏肺为慢性咳喘病的主要病理基础。痰的产生，初起为肺阳虚弱，卫表不固，外邪反复侵扰，肺气壅滞不畅，津液不能气化而成。随着病程的迁延，病位的加深，渐至肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸发，水液停积，聚而成饮，饮凝成痰；又痰为阴邪，易伤阳气；痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展，两者同性，遇寒则聚，得温则行。

洪广祥在仲景“病痰饮者，当以温药和之”的理论指导下，认为咳喘之疾当以温散、温化、温补、温通等治本之法为主，因而提出了“治肺不远温”的学术观点。其具体运用有以下几个方面。

风寒闭肺，郁而化热，以温化为本外感咳喘以风寒诱发者最多，慢性咳喘疾患亦多因感寒而发，治疗当以麻黄、生姜、法半夏、细辛等辛温之品宣散肺寒。倘若见口渴，痰由稀变稠，由白转黄，或黄白相兼者，此为寒痰郁久化热之象，治疗仍应谨守辛温宣散，稍佐清化热痰之品，故只须在宣散肺寒方的基础上配以生石膏、黄芩、鱼腥草等即可。

阳虚痰瘀化热者，以温补阳气，涤痰祛瘀为主阳气虚弱，痰瘀伏肺为慢性咳喘病的病理基础，临床可见咳嗽痰白清稀量多，或痰白黏稠，或白黏稠痰与黄脓痰并见，此时切不可因痰多考虑为“炎症”而肆用寒凉之品，更不可将黄脓痰误认为是痰热伏肺，纯用清化痰热的寒凉之品，而应立足于阳虚为其根本，痰热为其标，治疗仍应坚持以“温”为主的原则，酌情施用“清化”药物。

时热证寒者，治寒不远温所谓“时热证寒者”，是指慢性咳喘患者夏季受寒而发病。此时气候虽属高温酷暑，治疗仍应严格遵循辨证论治的原则，凡是肺阳虚衰咳喘痰白者，虽病发于夏者，还须坚持“治肺不远温”的法则施以温散方药。（傅志红 天津市河北医院）