咳嗽治疗原则 调理气机洪广祥根据慢性咳嗽的病机特点

咳嗽是最常见的呼吸道症状，临床上通常将咳嗽时间在8周以上，并且以咳嗽作为唯一表现，而胸部X线检查无明显异常者，称为不明原因的慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。

治疗原则

温肺化痰国医大师洪广祥临床对于寒饮内停于肺或兼复感寒邪的慢性咳嗽患者，从肺胃两者考虑，温肺和胃化饮。张仲景言：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”以小青龙汤加减温肺和胃化饮，方中麻黄配桂枝宣肺散寒；干姜配半夏温化中焦水寒之邪，半夏可燥湿化痰，和胃降逆；细辛温散水寒之邪；五味子配伍芍药敛肺止咳，酸敛护阴，以防辛散太过；芍药、桂枝、甘草以调和营卫，肺胃兼顾，消内停于肺内之水你，水饮消则肺气降。以小青龙汤为基本方，肺卫气虚者，加玉屏风散益气固表，方中以蜂房代替防风；中焦脾胃湿重者加藿香、泽兰、佩兰、陈皮、薏苡仁等；脾虚纳差者加党参、白术、山药、鸡内金、焦神曲等，临床随症加减。

清化热痰与上述相反，患者若咳嗽日久，痰饮郁而化热，痰热胶结，咳嗽以晚上为甚，或痰质稍稠，则属痰浊或痰饮热化，患者可出现咳嗽痰稠厚，或黄或绿或黏。对于痰稠厚尚未热化者，用制半夏，制南星；对于痰黄或绿，已热化者则选用竹沥半夏、胆南星、天竹黄、鲜竹沥；对于痰黏而热化者，用自拟桑皮代赭汤加味药用桑白皮12g，代赭石15g，黛蛤散12g（包煎），浙贝和川贝各10g，浮海石18g。方中桑白皮有清肺化痰作用，用于肺热咳喘、痰多之症，代赭石其性重坠，有降逆平喘，降痰浊之效。黛蛤散、浙贝、川贝、浮海石，均有清肺化痰之功效，对于痰黏之咽痒咳嗽者效显。对于顽痰胶结、略吐不爽者，可用猴枣散，礞石滚痰丸，远志、皂荚等涤痰清热。

调理气机洪广祥根据慢性咳嗽的病机特点，认为调畅气机是治疗的关键。提出“疏肝气，利肺气，降胃气”的重要治法，降逆平冲，使肝气条达，肺气宣畅，胃气和降，则咳自止。在总结多年临床经验的基础上，反复筛选，潜心研制出经验方干咳宁。其基本药物为青皮、杏仁、桔梗、苏叶、旋覆花、枇杷叶、辛夷、苍耳子、黄芩、甘草，用以治疗以肝肺胃三者气机失和为主要病机的慢性咳嗽。临床一般常见咽痒则咳，干咳为主，或鼻塞、有涕滴入咽喉感，舌暗红、苔白或黄腻，脉弦等体征。方中青皮入肝、胆经，味苦能下气，辛能发散，具有疏肝破气、消积化滞、解表之功效；旋覆花味苦而辛，入肺、肝、胃经，消痰逐水，利气下行；枇杷叶味苦，性凉入肺、胃经，有清肺和胃，降气化痰的作用；青皮、旋覆花、枇杷叶三者相合，调理肝、肺、胃三脏气机，共为君药；紫苏叶，味辛，《得配本草》称其能“疏肝、利肺、理气、定咳，解郁”；杏仁、桔梗两药一降一宣，调达气机，疏风宣肺，为治疗外邪郁闭、肺失宣肃之咳嗽的良药，配合紫苏叶，更加强疏风宣肺，调气之功，三者并为臣药；辛夷，归肺、胃经，味辛苦，性温，苍耳子，归肺、肝经，味甘苦，性温，两药均有散风寒，通鼻窍之效，常用于鼻窒、鼻渊等病；黄芩，苦寒，有清热燥湿、泄火解毒之效，可泄火降逆，与辛夷花、苍耳子同为佐药；生甘草配合桔梗组成《伤寒论》之桔梗汤，其利咽解毒。临床上洪广祥以干咳宁为基础方，因人而异，灵活加减。如遇咽痒、鼻痒甚者，酌加乌梅、白鲜皮、蝉蜕等；咽干咽痛者，加木蝴蝶、牛蒡子、玄参等；泛酸呃逆者加代赭石等；痰少色白脉浮者加麻黄、细辛、法半夏、天浆壳等；湿热重者，合麻黄连翘赤小豆汤；气虚明显者的，合用玉屏风散；脾气急躁易怒者，合黛蛤散；久病入络者，可加桃仁、丹皮、赤芍等辨证施治，疗效显著。

典型医案

患者张某，女，30岁，2017年7月5日初诊。反复咳嗽3月余，摄胸片未见异常。服用孢地尼、阿奇霉素胶囊及止咳糖浆等药无效，咽痒则咳，咳声连连，严重影响工作和休息。首诊：咽痒则咳夜间平卧后加重，痰少微黄，常有涕滴入咽喉感，有时泛酸呃逆，口微苦，近来性情烦躁。舌质暗红，苔黄白相兼，脉弦。治以宣畅气机，祛风抗敏，止咳。处方：青皮10g，杏仁10g，桔梗10g，苏叶15g，旋覆花10g，枇杷叶10g，辛夷花10g，苍耳子10g，黄芩10g，生甘草10g，乌梅10g，蝉蜕10g，水煎服，日1剂。服药期间嘱其清淡饮食，忌生冷、油腻、辛辣，忌烟酒。连服7剂后，咳嗽明显减轻，二诊根据患者口苦、舌苔黄腻的特点，在上方基础上加麻黄、连翘、赤小豆清热宣肺利湿。继服14剂咳止，余症悉除。随访3个月，咳嗽未再复发。（于佩雯梁启军 江西中医药大学）