清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎的中医思考

2020年1月27日，正当新型冠状病毒肺炎疫情肆虐蔓延的关键时期，国家中医药管理局率先在山西、河北、黑龙江、陕西四省紧急启动“清肺排毒汤救治新型冠状病毒肺炎确诊病例的临床观察”。2020年2月6日，在先期确诊为新型冠状病毒肺炎的214例患者治疗取得总有效率90%以上的基础上，由国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合发文，向全国推荐使用清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎疑似和确诊患者。2020年2月19日，清肺排毒汤作为临床治疗期通用方，写入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》。2020年8月18日，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第8版）》明确清肺排毒汤适用于轻型、普通型、重症新型冠状病毒肺炎患者，在危重型患者救治过程中可结合其实际情况合理使用[1]。实践证明，清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎临床疗效明显。

清肺排毒汤作为治疗新型冠状病毒肺炎的通用方，其治疗作用不言而喻，而作为新型冠状病毒肺炎各期的救治方剂，其临床疗效还有待进一步评估。作为一名中医工作者，笔者有幸参加了山西省运城市新型冠状病毒肺炎中医救治专家组，深入观察了18例确诊为新型冠状病毒肺炎和无症状感染新型冠状病毒患者早期服用清肺排毒汤的治疗效果。现结合自身临床实践，对清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎进行如下探讨。

1疫病类型的寒湿定位

疫病分为温疫和寒疫两类。张仲景《伤寒论》序言中提到：“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”此后，亦有寒疫间断发生。明清以后，疫病流行多属温热疫。清·吴鞠通《温病条辨》虽言“温病”，但也有“湿温”“寒湿”的证治论述。此时，吴又可、叶天士、薛生白、余霖、吴鞠通等温病学家在临证实践中创立了卫气营血辨证、三焦辨证等方法，产生了达原饮、清瘟败毒饮等治疗温热疫的著名方剂。在新型冠状病毒肺炎疫情蔓延初期，国家派出著名中医专家及时深入疫区，洞察病情，问症把脉，当机立断，准确判断此次新型冠状病毒肺炎疫情是近300年来罕见的寒湿疫，迅速推出清肺排毒汤，该方成为这次疫病治疗的重要利器。

2疫戾之气的病因属性

疫病感受的是疫戾之气，既然新型冠状病毒肺炎属于中医“寒湿疫”范畴，其感受的病气应该是寒湿属性的疫戾之气。中医认为，疫戾之气是一种传染性较强、致病力较大的特殊致病因素，其本身没有寒热阴阳属性。因疫戾之气常与六淫之邪相合为病，根据中医审证求因，疫戾之气的属性往往取决于相合之邪的寒热阴阳属性。其中寒、湿属阴，暑、火属阳。燥有阴阳双重属性，风邪不能单独为病。此外，火热同类，邪甚为毒。加之古代医家习惯将外感病分为伤寒与温病两种，故疫病也分为寒疫和温疫两类。以此类推，寒疫病有寒湿疫、湿毒疫及燥寒疫的不同；温疫病则有暑温疫、暑湿疫、伏暑疫、温热疫、温毒疫及燥热疫的区别。因此，寒疫属阴，可称为阴寒疫；热疫属阳，可称为阳热疫。如有新发疫病，可据其寒热阴阳属性进行分类。

有关疫病寒热阴阳属性的讨论，既有助于对新型冠状病毒肺炎寒湿疫定性的理解，又有利于辨证运用清肺排毒汤，同时可充分展示清肺排毒汤与《伤寒论》《金匮要略》中经方的融会创新。

3寒湿疫病的核心病机

新型冠状病毒肺炎轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等症状，多数患者以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，重症患者多在1周后出现胸闷气促、咳嗽喘憋、动则气喘等症状。更有危重甚者，出现呼吸困难、动辙气喘，伴神昏、烦躁、汗出肢冷等症状。根据中医辨病与辨证综合分析，新型冠状病毒肺炎的病机特点可概括为“1个核心，5个节点”。1个核心：寒湿疫毒，相加为害，皮毛闭塞，肺表郁闭。5个节点：一为肺气郁闭，宣降失常，气逆而上；二为皮毛闭塞，膀胱气阻，水道不利；三为胸膈气滞，大气不转；四为湿邪停留胸中，水气不得布散；五为少阳枢机不利，表里失和，邪气内郁，难以外透。

4经方的巧妙融合

清肺排毒汤由21味药物组成。若单从用药分析，除山药、藿香外，其融合的经方有大青龙汤、麻黄汤、麻杏石甘汤、橘枳姜汤、小柴胡汤（无人参）、射干麻黄汤（无五味子、大枣）、五苓散、枳术汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤、茯苓杏仁甘草汤、苓桂术甘汤、越婢加半夏汤（无大枣）、桂枝甘草汤。若以经方的“类方”分析，其融合的核心方剂为大青龙汤、五苓散、小柴胡汤（无人参）、射干麻黄汤（无五味子、大枣）、枳术汤、橘枳姜汤。经方融合是清肺排毒汤组方的特点。

方用大青龙汤解表散寒，通宣理肺，兼清郁热。《伤寒论》所有使用石膏的方剂都有明确的用量，唯独大青龙汤用石膏“如鸡子大”，无确定用量。大青龙汤方证为风寒表实重证，皮毛闭塞，肺失宣降，内生郁热。因其郁热程度有轻重不同，故石膏用量亦应有大小之分。张仲景十分重视药病相当，基于石膏用量和郁热程度的考量，独借“如鸡子大”以示后人用量之巧，“一方面说明石膏在方剂中不是主药，另外一方面可以灵活地用，根据热的轻重、烦躁的轻重来用”[2]，足见其用心良苦。清肺排毒汤中石膏用量为15～30g，其意相同。大青龙汤用石膏为佐药，麻杏石甘汤用石膏为臣药，这是两者组方遣药的不同之处。

方用射干麻黄汤宣降肺气，止咳平喘。新型冠状病毒肺炎病因为寒湿毒邪，核心病位在肺，故寒闭湿郁、肺气郁闭的病机较为严重，气逆咳喘症状较为突出。所以，本方融合射干麻黄汤（无五味子、大枣）用意十分明显。

方用五苓散通阳化气，渗湿利水。膀胱主一身之表，气化水湿；肺通调水道，为水之上源。故肺表郁闭，必然影响膀胱气化水湿的功能。所以，此方用五苓散除通阳化气、渗利水湿外，还有助于肺气的宣通。

方用橘枳姜汤合枳术汤，意在化湿宣肺，行气散水。肺气郁闭后，胸中大气也因之而滞塞，加上津液不能输布，水湿难以消散，反而加重肺气郁闭程度。使用橘枳姜汤和枳术汤，除有上述作用外，还能增强本方的“排毒”功能。可见两方的融合是清肺排毒汤恰当的组方考量。

方用小柴胡汤调和表里，升降气机。寒湿疫毒致病，犯表广，入里深，毒害重，郁闭甚，病情复杂而重，具体表现为表邪未除，里邪难解，枢机不利，升降失调。故方用小柴胡汤（无人参）调和表里，升降气机，为本方治疗寒湿疫毒因势利导、分消走泄的巧妙之处。

此外，本方使用山药、藿香，笔者认为应将其作为加减用药，不组方分析。

5通用通治的使用评价

根据疫病流行“皆相染易”“病状相似”的特点，制定并尽早使用通用通治方药，对于控制病情、扭转病势、缩短病程、防止传变有积极的意义。清肺排毒汤在寒湿疫的临床实践中，充分展现了有效、安全、普适的特点。首先是有效性。18例新型冠状病毒肺炎患者服用清肺排毒汤后，17例患者的临床症状均有不同程度减轻，与各地大样本的临床观察结果相符。其次，是安全性。18例新型冠状病毒肺炎患者服用清肺排毒汤后，仅有2例有微汗或口微干，无1例有出汗过多或口干舌燥的现象。相反，一些舌质暗红或舌苔发黄的患者，服药后症状有所减轻或明显减轻。由此可见，对于新型冠状病毒肺炎寒湿疫的疾病定性及感受疫戾之邪的病因定性，是非常准确的，同时说明根据寒湿疫核心病机组成的清肺排毒汤是安全有效的方剂。最后，是普适性，清肺排毒汤已在临床普遍使用。

6一病一策与一人一方

中医深度介入新型冠状病毒肺炎治疗的全过程，取得了显著的临床疗效，得益于“一病一策”“一人一方”的战略决策，体现了中医治疗疫病通用通治与辨证论治的高度统一。“一病一策”是治疗寒湿疫病的总体策略，认清疫病，明确病邪，判断病势，预测转归，是实施“一病一策”的重要前提。当疫情蔓延之际，“皆相染易”“病状相似”，尽早使用通用通治方药，迅速控制病情，阻截病邪传变，是中医治疗疫病的首要选择。清肺排毒汤作为通用通治方药，是治疗寒湿疫病的“一病一策”。

“一人一方”是在通用通治方药治疗基础上，根据患者体质差异、具体病情及治疗变化等因素，进一步辨证分析，确定个体化的治疗方案。所以，国家中医药管理局在开展清肺排毒汤救治新型冠状病毒肺炎确诊患者的临床观察中，要求临床所有确诊病例尽早使用清肺排毒汤，同时又强调3d为1个疗程，并及时观察评估。本着“能用尽用，时间宜早；病证有变，及时调整；三因制宜，辨证论治”的原则，推广使用清肺排毒汤。

7小结

在新型冠状病毒肺炎疫情防控过程中，中医药发挥了重要作用。清肺排毒汤作为寒湿疫病通用通治的特效方剂，取得了显著的临床疗效。尤其是在疫情治疗的实践中，进一步证明该方适用于轻型、普通型及危重患者，充分展示了中医治疗疫病的临床特色和优势。

来源：中国民间疗法作者：柴瑞霁柴馥馨

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