肺系疾病的治疗提供了宝贵的辨治思路和方药

安徽中医药大学主任中医师、南京中医药大学师承博士生导师、安徽省国医名师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师张杰，长期从事《金匮要略》教学工作，临床实践50余载，学验并茂，擅用仲景方治疗各种内科杂症，师古不泥，颇有成效。现将其运用仲景方治疗肺系疾病经验整理如下，以飨同道。

肺系疾病根据其临床表现不同，可归属于中医学“咳嗽”“哮证”“喘证”“肺胀”“痰饮”等范畴。《伤寒杂病论》中记载的方药配伍精当，组方严谨，方简效宏，乃医方之祖，是经过长期实践所验证的精华，对指导中医临床实践具有极高的价值。《伤寒论》的六经辨证用方，《金匮要略》的“痰饮咳嗽病篇”“肺萎肺痈咳嗽上气病篇”等为肺系疾病的治疗提供了宝贵的辨治思路和方药。

明病机痰饮致病是关键

多数肺系疾病离不开痰饮为患，张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》将痰饮和咳嗽并为一篇且设为篇名，亦可见肺病咳喘和痰饮关系甚为密切。《内经》云：“形寒饮冷则伤肺。”又云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”指出外寒内饮容易伤肺导致咳喘。盖肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，且肺为娇脏，不耐寒热，感受外邪，肺先受之。其中以风寒邪气最为多见，风为百病之长，常为外邪致病的先导，且风邪性开泄，易耗散阳气。风寒侵犯机体，袭于肌表则郁遏卫阳，客于肺脏则郁闭肺阳，并且寒为阴邪，易伤肺阳。肺体阴而用阳，以阳气为用，肺阳具有宣发、推动、振奋、温煦、防御等功能。因肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源，故无论外寒导致肺阳郁闭或损伤，或素体本虚，气阳不足，均可导致肺阳失用，宣降通调失职，水津失布，内生痰饮，导致肺病咳喘。此外，肺在内为五脏华盖，朝百脉会通他脏，除了肺脏自病之外，脾虚不能转输、肾虚不能蒸化均会导致水液不归正化形成痰饮，而肺为贮痰之器，势必会影响到肺的功能，发生肺病。

痰饮伏藏于肺，成为慢性肺病的夙根，遇感引触，以致痰壅气道，发为咳喘。如现代医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺间质性疾病等病，临床主要表现为咳、喘，且反复发作，缠绵难愈，多在气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等诱因下急性发作或加重，此与伏饮表现基本类同。痰饮久伏会形成一系列病理变化，如痰饮郁久可化为痰热；又如痰饮久留，肺气郁滞，不能助心行血，酿生瘀血，“血不利则为水”，导致痰浊、水饮、瘀血相互为患；或病久势深，正气耗损，痰凝气滞，瘀阻络脉，致瘀毒胶结，日久可形成肺积或癌肿。总之，痰饮内停会阻遏气机的升降、阳气的展布和血脉的运行，出现气滞、伤阳、化热、血瘀、成毒等病理变化，贯穿于肺系疾病的发生发展转归过程中，是关键的病因病机。

立治则活用“温药和之”

张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”作为治疗痰饮病的总则，也开创了温法治肺的先河。痰饮为阴邪，得温则化，故以温之为中心治则。张杰认为临床上需要结合这一治则，根据肺系疾病的发病特点、病机转化和兼夹证，灵活展开运用。

慢性肺系疾病反复发作，往往虚实并存，急性发作或加重时，偏以邪实为主，风寒侵袭机体是常见诱因，当温宣发散，以宣发卫气，疏散外邪；缓解期以及肺积或癌积日久，偏以正虚为主，多表现为气阳不足，当温补兼施，以增强体质，提高机体免疫力；寒热相杂者，当温清并用，切勿见热专用寒，需明白此热多由痰饮郁而化热产生，是标象，痰饮化则热无所依，在温化痰饮的基础上稍佐清热之品即可，若多用寒药则害胃伤阳，愈加使痰饮难化，缠绵难愈；痰瘀互结者，除了用温药化痰饮，根据“血得温则行，得寒则凝”“气行则血行”“治痰先治气”等论述，还需温通血脉、行气活血、痰瘀同治；痰瘀毒交织，形成肺积、癌肿者，根据“阳化气，阴成形”之论，痰瘀皆为阴邪，仍需温阳促气化，治宜养正消积，兼顾化痰散瘀解毒。

此外，“温”还有药用温和之意，因肺为娇脏喜润恶燥，不可过用温燥辛热，耗伤肺之气阴。至于“和”，张杰认为，“和”就是调和，不失中和之贵，正如张介宾所说：“和方之剂，和其不和者。”痰饮咳喘为本虚标实之证，治法上当不离温但又不专温，应根据表里寒热虚实、病位病势、病情时期的不同，采用温清通补、行消开导等法，达到调和阴阳，畅清肺器的目的，同时也是践行张仲景以“和”为贵核心思想的体现。

巧辨证归纳遣方常用药

小青龙汤是张杰治疗肺系疾病的首选方，寒饮顽痰伏肺，非小青龙汤不能捣其巢穴。方中麻黄温以散皮毛之寒，宣肺散邪，细辛、干姜、半夏温肺化痰饮，桂枝温通血脉，通阳气，是温法治肺的经典方，非常契合许多慢性疾病痰饮伏肺的关键病机。临证使用不必拘泥于有无表证，症见咳喘每感风寒发作或加重，咳痰较爽，痰涎清稀色白，泡沫状痰，舌苔多水滑白，弦脉或浮紧，就是小青龙汤证的典型症状。

张杰同时强调，临证时要注意辨别痰饮的相兼和转化，随症加减。若外感后迁延不愈，反复咳嗽兼咽痒即咳，为风邪稽留，加防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、前胡，以疏风止咳。若咳喘气逆，痰多黏腻，胸满闷窒，苔厚腻，为痰气交阻，加三子养亲汤，以化痰利气。若咳喘，喉中哮鸣有声音，呼吸急促，形寒怕冷，脉浮紧或弦紧，为寒痰郁肺结喉，加射干、紫菀、款冬花，取射干麻黄汤之意，以豁痰利咽，下气平喘。若咳喘，咯痰不爽，气短乏力，怕冷，为脾肺气虚，当温补并施，可以六君子汤加黄芪、前胡、桔梗，以健脾益气，杜绝生痰之源，并加强化痰之效。若咳喘，痰黄黏稠，口渴引饮，苔黄，脉浮或滑，为痰饮郁久化热，当温清并用，加石膏、瓜蒌仁、桑白皮、黄芩、浙贝母，以清热化痰，止咳平喘；若咳喘兼见面色黧黑、口唇紫绀、杵状指、胸闷或痛、舌暗或瘀斑，为痰阻血瘀，当活血化瘀，可根据具体情况选用行气活血药如川芎、郁金等，养血活血药如当归、丹参、赤芍等，益气活血药如红景天、沙棘等，活血利水药如泽兰、平地木等，活血通络平喘药如地龙。

若咳喘气息粗促，痰黄黏稠，或有热腥臭味或痰中带血，身热面赤，舌红苔黄腻，脉滑数，为痰热郁肺之证，当改弦更张，转投千金苇茎汤合清金化痰汤加减，以清热化痰肃肺。若喘咳痰盛不得息，面浮跗肿，胸痛烦闷，咳唾引痛，或检查提示有胸腔积液，为饮邪壅实，可用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤，以温阳化饮，泻肺行水。若喘咳，心悸，颜面肢肿，尿少，为阳虚水泛，可用真武汤合五苓散，以温肾健脾，化饮利水。若水饮内停，痰瘀互结，甚至久郁成毒，而成肺积、癌肿之证，以邪实为主，正气尚可，则主以泽漆汤泻肺行水，祛痰益气，酌加白芥子、王不留行、莪术、石见穿、白英、猫爪草、山慈菇、金荞麦、薏苡仁、冬凌草、浙贝等化痰散结、通络解毒之品。若正虚不耐攻伐，则主以《洞天奥旨》之消瘤丹（人参、白术、茯苓、生甘草、陈皮、半夏、薏苡仁、芡实、泽泻）加黄芪、沙棘、麦冬、山药、红景天等，以健脾补肺，燥湿化痰、益气养阴，养正消积。

顺肺性散收相合明要义

咳喘是肺系疾病的最常见的症状，张杰认为，张仲景治疗咳喘，不论表里、寒热、虚实，干姜、细辛、五味子均常用。《伤寒论》中有关小柴胡汤、真武汤和四逆散的方后加减均言若咳者加干姜、五味子。更值一提的是，在《金匮要略》中论治咳嗽上气和痰饮咳嗽，有小青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤诸多方剂，方中诸药，皆可随病症去取，唯有干姜、细辛、五味子不肯轻去。其中的深意，值得探究。盖肺主气，司呼吸，一开一阖，吐故纳新。咳喘之病，无非邪壅肺气，肺脏开阖失司。干姜、细辛味辛性温主散，散则浊气出；五味子味酸性敛主收，收则清气入，合而用之，一散一收，一宣一降，恰顺应肺司呼吸开阖的特性，肺气的正常宣降得以恢复，则咳喘自平。

重调养扶正固本防发作

中药治疗肺系疾病急性发作具有明显的缓解效果，但难点在于控制病情的反复发作，延缓疾病的进展。究其原因除了和病程长短、病情轻重、患者年龄有关，也和患者自身对疾病的认知水平有关，比如部分患者一见病情缓解就以为身体无恙，后续不愿调理巩固，平时摄生不慎，则易再发。因此，应加强宣教，嘱其平时重视调养，做到以下六点：一，适寒热，注意气候变化，防寒保暖，防止诱发。二，淡滋味，忌生冷肥腻、辛辣刺激、戒烟限酒。三，避免烟尘异味。四，慎起居，劳逸结合，防止过度疲劳。五，畅情志，避免情志刺激。六，适当运动，增强体质。

在治疗方面，需遵循“缓则治其本”的原则。所谓“正虚之处，便是容邪之所”，正气不足，尤其是气阳亏虚，不仅肺中伏痰难化，而且易受外邪侵袭。脾为生痰之源，肾为生痰之本，肺为贮痰之器，又肺为气之主，肾为气之根，脾为气血生化之源。所以缓解期扶正固本，要从补益肺脾肾着手。《脾胃论》云：“夫元气、谷气、营气、卫气，生发诸阳之气。此数者，皆饮食入胃上行，胃气之异名，其实一也。”调补肺脾肾，又当以益气健脾，培补元气为关键。在控制住急性发作后，张杰常常在原方基础上稍减化痰瘀等祛邪药，再加扶正固本之品，以控制疾病进展，防止再次发作。补脾肺喜用六君子汤、玉屏风散健脾化痰，益气固表；补肾喜用仙灵脾、巴戟天温润助阳，熟地、虫草菌丝补肾兼可润肺。其中虫草菌丝是人工培植的冬虫夏草，其功效与野生的相似，可补肾益肺，止血化痰，治久咳虚损、劳咳咯血，但价格便宜许多，一般患者能接受，故张杰补肾治肺病喜用之。

验案举隅

射干麻黄汤治疗支气管哮喘

患者某，男，76岁。支气管哮喘病史10年，喉中有哮鸣音，遇寒即发，伴咳嗽气喘，胸闷，盗汗，舌暗苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮喘，证属伏痰阻肺。

处方：射干15克，细辛5克，姜半夏15克，紫菀30克，五味子10克，炙款冬花10克，桂枝15克，炒白芍15克，乌梅20克，当归15克，龙骨、牡蛎各30克（先煎），山茱萸肉20克；前胡15克，黄芩15克，川黄柏10克，知母20克。14剂，每日1剂，水煎服，早中晚温服。

二诊哮喘咳嗽皆消，原方继服7剂。一年后再次就诊，诉去年服药后诸症消失，今又复发，刻下胸闷气短盗汗，伴鼻流清涕，喷嚏连连，此脾肺肾元气不足，前方加仙灵脾20克、巴戟天15克、熟地20克。7剂，服法同前。一周后复诊诉盗汗明显好转，前方加橘红10克，再进7剂。后随诊，哮喘未再发作。

支气管哮喘是临床常见的气道炎症性慢性疾病，以可逆性气流受限为主要特征，以咳嗽、喘息、胸闷、气促为主要临床表现，且具有反复发作、病程迁延等特点，防治难度较大，目前西医治疗多以抗炎解痉药物控制为主，无法根治。本病属于中医“哮证”范畴，《素问·阳明别论》曰：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”本案患者伏痰遇感引触，痰升气阻，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺道不利，而致以致喉中哮鸣咳喘。外寒每易引动内饮，故遇寒即发；肺气郁闭，不得宣扬，故见胸闷；年高阴精亏虚，虚火内生，热逼津液外泄，故见盗汗；舌苔黄腻脉弦滑为痰邪内盛之象。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》曰：“即咳而上气，喉中如水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤是张仲景为寒饮郁肺而设立的治疗咳嗽上气病的方剂，具有宣肺散寒、平喘止咳、下气化饮之效。张杰抓住患者喉中哮鸣、咳喘的典型症状特点，方证相应，病机相合，遂主以射干麻黄汤加减。患者年高盗汗，恐麻黄发汗伤津之虞故去之，方中射干性苦平，豁痰散结，下气止咳；桂枝、姜半夏、细辛温肺蠲饮降逆；炙款冬花、紫菀、前胡化痰利气，止咳平喘；五味子、乌梅、炒白芍敛肺和营；当归不仅活血润肺，更取《神农本草经》中言治“咳逆上气”之用；黄芩清肺化伏痰郁久之热；山茱萸、龙骨、牡蛎滋养阴固涩敛汗；川黄柏、知母泻火坚阴，临床上有是证用是方，不必拘泥。哮喘平复后，以鼻炎症状为主，加巴戟天、仙灵脾、熟地温润补肾，肾为气之根、生痰之本，乃顾护先天之本。

苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗肺炎伴胸腔积液

患者某，男，74岁。查胸部CT提示右肺炎症伴右胸腔积液，刻下症见咳嗽，每每输液即泄泻，受凉加重，伴腹中冷。舌苔黄腻，舌红，脉细滑。此悬饮冷痰，当温脾肺。西医诊断：肺炎伴胸腔积液。中医诊断：痰饮（悬饮），证属中阳亏虚，痰饮内停。

处方：桂枝20克，茯苓30克，炒苍术20克，炒白术20克，炙甘草10克，干姜15克，葶苈子15克（包煎），大枣12枚，生黄芪30克，党参30克，泽泻15克，泽漆10克，广木香10克，炮附子15克（先煎），生姜10克。7剂，每日1剂，水煎服，早中晚温服。

二诊：前方温脾阳，促气化，化痰饮法疗效明显，行胸腔镜检查提示：结核性胸膜炎。前方加黄芩15克、十大功劳叶10克、仙鹤草30克。7剂，服法同前。患者药后病愈，并作“良医赞”一文表达感谢之情。

肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症，是老年人死亡的重要病因，其原因与老年人基础病多、免疫功能低下、反复感染等有关。临床上主要表现为发热、咳嗽、咳痰、可出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛，可并发胸腔积液，严重者可有呼吸困难、呼吸窘迫。根据肺炎的临床特点，归属于中医学“外感热病”“风温肺热病”“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴。结合本案患者的症状表现和影像学检查结果，张杰认为病属“痰饮”之“悬饮”。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中首创痰饮病名，并予专篇论述，其中“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，与西医的渗出性胸膜炎、癌性胸腔积液类似。本案患者年高体弱，中阳素虚，肺脾肾三脏的气化功能失调，水液输布失常，津液停积，变生痰饮。饮邪上迫肺气，故见咳嗽；中阳亏虚，寒饮内停，输液后因水性阴寒损伤阳气，故见泄泻、受凉加重、腹中冷。舌苔黄腻，舌红，脉细弦为邪盛正衰，饮郁化热之象。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”指出饮停中焦而致气机升降受阻。同篇中17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”指出饮邪虽轻微，但其根本在于脾肾亏虚、中阳不振，故当健脾渗湿、通阳利水。苓桂术甘汤是温药和之治疗痰饮水湿停聚的代表方。又有“支饮不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，该方泻肺行水，下气平喘，主治痰水壅实之咳喘胸满。张杰认为本案患者阳微气虚，水饮壅盛兼饮热相杂，治当温阳祛饮，标本兼治，遂将两方合用，方中桂枝、干姜、炮附子温阳化饮；茯苓、白术、苍术、泽泻健脾利水渗湿；黄芪、党参、甘草、大枣补益脾肺，益气和中；生姜温脾阳宣散水湿；葶苈子、泽漆苦辛寒泻肺下气，行水消痰；广木香理气宽中。患者虽有舌红苔黄腻脉滑痰热之象，但却未用一味清热化痰药，是因此热为痰饮化热导致，病痰饮者，阳虚阴盛是根本，痰饮去则热自除。中医临证治病时要弄清病机，不能一见炎症就是清热解毒，而要治病求本。（张芸旗王恒坤梁雪）