肺系疾病的治疗提供了宝贵的辨治思路和方药

发布时间:2021-07-16   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
字号:

用手机扫描二维码在手机上继续观看

手机查看

安徽中医药大学主任中医师、南京中医药大学师承博士生导师、安徽省国医名师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师张杰,长期从事《金匮要略》教学工作,临床实践50余载,学验并茂,擅用仲景方治疗各种内科杂症,师古不泥,颇有成效。现将其运用仲景方治疗肺系疾病经验整理如下,以飨同道。

肺系疾病根据其临床表现不同,可归属于中医学“咳嗽”“哮证”“喘证”“肺胀”“痰饮”等范畴。《伤寒杂病论》中记载的方药配伍精当,组方严谨,方简效宏,乃医方之祖,是经过长期实践所验证的精华,对指导中医临床实践具有极高的价值。《伤寒论》的六经辨证用方,《金匮要略》的“痰饮咳嗽病篇”“肺萎肺痈咳嗽上气病篇”等为肺系疾病的治疗提供了宝贵的辨治思路和方药。

明病机痰饮致病是关键

多数肺系疾病离不开痰饮为患,张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》将痰饮和咳嗽并为一篇且设为篇名,亦可见肺病咳喘和痰饮关系甚为密切。《内经》云:“形寒饮冷则伤肺。”又云:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”指出外寒内饮容易伤肺导致咳喘。盖肺主气,开窍于鼻,外合皮毛,职司卫外,且肺为娇脏,不耐寒热,感受外邪,肺先受之。其中以风寒邪气最为多见,风为百病之长,常为外邪致病的先导,且风邪性开泄,易耗散阳气。风寒侵犯机体,袭于肌表则郁遏卫阳,客于肺脏则郁闭肺阳,并且寒为阴邪,易伤肺阳。肺体阴而用阳,以阳气为用,肺阳具有宣发、推动、振奋、温煦、防御等功能。因肺主宣发肃降,通调水道,为水之上源,故无论外寒导致肺阳郁闭或损伤,或素体本虚,气阳不足,均可导致肺阳失用,宣降通调失职,水津失布,内生痰饮,导致肺病咳喘。此外,肺在内为五脏华盖,朝百脉会通他脏,除了肺脏自病之外,脾虚不能转输、肾虚不能蒸化均会导致水液不归正化形成痰饮,而肺为贮痰之器,势必会影响到肺的功能,发生肺病。

痰饮伏藏于肺,成为慢性肺病的夙根,遇感引触,以致痰壅气道,发为咳喘。如现代医学的慢性支气管炎、支气管哮喘咳嗽变异性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺间质性疾病等病,临床主要表现为咳、喘,且反复发作,缠绵难愈,多在气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等诱因下急性发作或加重,此与伏饮表现基本类同。痰饮久伏会形成一系列病理变化,如痰饮郁久可化为痰热;又如痰饮久留,肺气郁滞,不能助心行血,酿生瘀血,“血不利则为水”,导致痰浊、水饮、瘀血相互为患;或病久势深,正气耗损,痰凝气滞,瘀阻络脉,致瘀毒胶结,日久可形成肺积或癌肿。总之,痰饮内停会阻遏气机的升降、阳气的展布和血脉的运行,出现气滞、伤阳、化热、血瘀、成毒等病理变化,贯穿于肺系疾病的发生发展转归过程中,是关键的病因病机。

立治则活用“温药和之”

张仲景提出“病痰饮者,当以温药和之”作为治疗痰饮病的总则,也开创了温法治肺的先河。痰饮为阴邪,得温则化,故以温之为中心治则。张杰认为临床上需要结合这一治则,根据肺系疾病的发病特点、病机转化和兼夹证,灵活展开运用。

慢性肺系疾病反复发作,往往虚实并存,急性发作或加重时,偏以邪实为主,风寒侵袭机体是常见诱因,当温宣发散,以宣发卫气,疏散外邪;缓解期以及肺积或癌积日久,偏以正虚为主,多表现为气阳不足,当温补兼施,以增强体质,提高机体免疫力;寒热相杂者,当温清并用,切勿见热专用寒,需明白此热多由痰饮郁而化热产生,是标象,痰饮化则热无所依,在温化痰饮的基础上稍佐清热之品即可,若多用寒药则害胃伤阳,愈加使痰饮难化,缠绵难愈;痰瘀互结者,除了用温药化痰饮,根据“血得温则行,得寒则凝”“气行则血行”“治痰先治气”等论述,还需温通血脉、行气活血、痰瘀同治;痰瘀毒交织,形成肺积、癌肿者,根据“阳化气,阴成形”之论,痰瘀皆为阴邪,仍需温阳促气化,治宜养正消积,兼顾化痰散瘀解毒

此外,“温”还有药用温和之意,因肺为娇脏喜润恶燥,不可过用温燥辛热,耗伤肺之气阴。至于“和”,张杰认为,“和”就是调和,不失中和之贵,正如张介宾所说:“和方之剂,和其不和者。”痰饮咳喘为本虚标实之证,治法上当不离温但又不专温,应根据表里寒热虚实、病位病势、病情时期的不同,采用温清通补、行消开导等法,达到调和阴阳,畅清肺器的目的,同时也是践行张仲景以“和”为贵核心思想的体现。

巧辨证归纳遣方常用药

小青龙汤是张杰治疗肺系疾病的首选方,寒饮顽痰伏肺,非小青龙汤不能捣其巢穴。方中麻黄温以散皮毛之寒,宣肺散邪,细辛干姜半夏温肺化痰饮,桂枝温通血脉,通阳气,是温法治肺的经典方,非常契合许多慢性疾病痰饮伏肺的关键病机。临证使用不必拘泥于有无表证,症见咳喘每感风寒发作或加重,咳痰较爽,痰涎清稀色白,泡沫状痰,舌苔多水滑白,弦脉或浮紧,就是小青龙汤证的典型症状。

张杰同时强调,临证时要注意辨别痰饮的相兼和转化,随症加减。若外感后迁延不愈,反复咳嗽兼咽痒即咳,为风邪稽留,加防风荆芥、僵蚕、蝉蜕、前胡,以疏风止咳。若咳喘气逆,痰多黏腻,胸满闷窒,苔厚腻,为痰气交阻,加三子养亲汤,以化痰利气。若咳喘,喉中哮鸣有声音,呼吸急促,形寒怕冷,脉浮紧或弦紧,为寒痰郁肺结喉,加射干、紫菀、款冬花,取射干麻黄汤之意,以豁痰利咽,下气平喘。若咳喘,咯痰不爽,气短乏力,怕冷,为脾肺气虚,当温补并施,可以六君子汤加黄芪前胡桔梗,以健脾益气,杜绝生痰之源,并加强化痰之效。若咳喘,痰黄黏稠,口渴引饮,苔黄,脉浮或滑,为痰饮郁久化热,当温清并用,加石膏、瓜蒌仁、桑白皮、黄芩浙贝母,以清热化痰,止咳平喘;若咳喘兼见面色黧黑、口唇紫绀、杵状指、胸闷或痛、舌暗或瘀斑,为痰阻血瘀,当活血化瘀,可根据具体情况选用行气活血药如川芎郁金等,养血活血药如当归丹参赤芍等,益气活血药如红景天、沙棘等,活血利水药如泽兰、平地木等,活血通络平喘药如地龙

若咳喘气息粗促,痰黄黏稠,或有热腥臭味或痰中带血,身热面赤,舌红苔黄腻,脉滑数,为痰热郁肺之证,当改弦更张,转投千金苇茎汤合清金化痰汤加减,以清热化痰肃肺。若喘咳痰盛不得息,面浮跗肿,胸痛烦闷,咳唾引痛,或检查提示有胸腔积液,为饮邪壅实,可用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤,以温阳化饮,泻肺行水。若喘咳,心悸,颜面肢肿,尿少,为阳虚水泛,可用真武汤合五苓散,以温肾健脾,化饮利水。若水饮内停,痰瘀互结,甚至久郁成毒,而成肺积、癌肿之证,以邪实为主,正气尚可,则主以泽漆汤泻肺行水,祛痰益气,酌加白芥子、王不留行莪术、石见穿、白英、猫爪草、山慈菇、金荞麦、薏苡仁冬凌草、浙贝等化痰散结、通络解毒之品。若正虚不耐攻伐,则主以《洞天奥旨》之消瘤丹(人参白术茯苓、生甘草陈皮半夏薏苡仁、芡实、泽泻)加黄芪、沙棘、麦冬、山药、红景天等,以健脾补肺,燥湿化痰、益气养阴,养正消积。

顺肺性散收相合明要义

咳喘是肺系疾病的最常见的症状,张杰认为,张仲景治疗咳喘,不论表里、寒热、虚实,干姜细辛五味子均常用。《伤寒论》中有关小柴胡汤、真武汤和四逆散的方后加减均言若咳者加干姜五味子。更值一提的是,在《金匮要略》中论治咳嗽上气和痰饮咳嗽,有小青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤诸多方剂,方中诸药,皆可随病症去取,唯有干姜细辛五味子不肯轻去。其中的深意,值得探究。盖肺主气,司呼吸,一开一阖,吐故纳新。咳喘之病,无非邪壅肺气,肺脏开阖失司。干姜细辛味辛性温主散,散则浊气出;五味子味酸性敛主收,收则清气入,合而用之,一散一收,一宣一降,恰顺应肺司呼吸开阖的特性,肺气的正常宣降得以恢复,则咳喘自平。

重调养扶正固本防发作

中药治疗肺系疾病急性发作具有明显的缓解效果,但难点在于控制病情的反复发作,延缓疾病的进展。究其原因除了和病程长短、病情轻重、患者年龄有关,也和患者自身对疾病的认知水平有关,比如部分患者一见病情缓解就以为身体无恙,后续不愿调理巩固,平时摄生不慎,则易再发。因此,应加强宣教,嘱其平时重视调养,做到以下六点:一,适寒热,注意气候变化,防寒保暖,防止诱发。二,淡滋味,忌生冷肥腻、辛辣刺激、戒烟限酒。三,避免烟尘异味。四,慎起居,劳逸结合,防止过度疲劳。五,畅情志,避免情志刺激。六,适当运动,增强体质。

在治疗方面,需遵循“缓则治其本”的原则。所谓“正虚之处,便是容邪之所”,正气不足,尤其是气阳亏虚,不仅肺中伏痰难化,而且易受外邪侵袭。脾为生痰之源,肾为生痰之本,肺为贮痰之器,又肺为气之主,肾为气之根,脾为气血生化之源。所以缓解期扶正固本,要从补益肺脾肾着手。《脾胃论》云:“夫元气、谷气、营气、卫气,生发诸阳之气。此数者,皆饮食入胃上行,胃气之异名,其实一也。”调补肺脾肾,又当以益气健脾,培补元气为关键。在控制住急性发作后,张杰常常在原方基础上稍减化痰瘀等祛邪药,再加扶正固本之品,以控制疾病进展,防止再次发作。补脾肺喜用六君子汤、玉屏风散健脾化痰,益气固表;补肾喜用仙灵脾、巴戟天温润助阳,熟地、虫草菌丝补肾兼可润肺。其中虫草菌丝是人工培植的冬虫夏草,其功效与野生的相似,可补肾益肺,止血化痰,治久咳虚损、劳咳咯血,但价格便宜许多,一般患者能接受,故张杰补肾治肺病喜用之。

验案举隅

射干麻黄汤治疗支气管哮喘

患者某,男,76岁。支气管哮喘病史10年,喉中有哮鸣音,遇寒即发,伴咳嗽气喘,胸闷,盗汗,舌暗苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:支气管哮喘。中医诊断:哮喘,证属伏痰阻肺。

处方:射干15克,细辛5克,姜半夏15克,紫菀30克,五味子10克,炙款冬花10克,桂枝15克,炒白芍15克,乌梅20克,当归15克,龙骨、牡蛎各30克(先煎),山茱萸肉20克;前胡15克,黄芩15克,川黄柏10克,知母20克。14剂,每日1剂,水煎服,早中晚温服。

二诊哮喘咳嗽皆消,原方继服7剂。一年后再次就诊,诉去年服药后诸症消失,今又复发,刻下胸闷气短盗汗,伴鼻流清涕,喷嚏连连,此脾肺肾元气不足,前方加仙灵脾20克、巴戟天15克、熟地20克。7剂,服法同前。一周后复诊诉盗汗明显好转,前方加橘红10克,再进7剂。后随诊,哮喘未再发作。

支气管哮喘是临床常见的气道炎症性慢性疾病,以可逆性气流受限为主要特征,以咳嗽、喘息、胸闷、气促为主要临床表现,且具有反复发作、病程迁延等特点,防治难度较大,目前西医治疗多以抗炎解痉药物控制为主,无法根治。本病属于中医“哮证”范畴,《素问·阳明别论》曰:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣。”本案患者伏痰遇感引触,痰升气阻,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺道不利,而致以致喉中哮鸣咳喘。外寒每易引动内饮,故遇寒即发;肺气郁闭,不得宣扬,故见胸闷;年高阴精亏虚,虚火内生,热逼津液外泄,故见盗汗;舌苔黄腻脉弦滑为痰邪内盛之象。

金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》曰:“即咳而上气,喉中如水鸡声,射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤是张仲景为寒饮郁肺而设立的治疗咳嗽上气病的方剂,具有宣肺散寒、平喘止咳、下气化饮之效。张杰抓住患者喉中哮鸣、咳喘的典型症状特点,方证相应,病机相合,遂主以射干麻黄汤加减。患者年高盗汗,恐麻黄发汗伤津之虞故去之,方中射干性苦平,豁痰散结,下气止咳桂枝、姜半夏细辛温肺蠲饮降逆;炙款冬花、紫菀、前胡化痰利气,止咳平喘;五味子乌梅、炒白芍敛肺和营;当归不仅活血润肺,更取《神农本草经》中言治“咳逆上气”之用;黄芩清肺化伏痰郁久之热;山茱萸、龙骨、牡蛎滋养阴固涩敛汗;川黄柏知母泻火坚阴,临床上有是证用是方,不必拘泥。哮喘平复后,以鼻炎症状为主,加巴戟天、仙灵脾、熟地温润补肾,肾为气之根、生痰之本,乃顾护先天之本。

苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗肺炎伴胸腔积液

患者某,男,74岁。查胸部CT提示右肺炎症伴右胸腔积液,刻下症见咳嗽,每每输液即泄泻,受凉加重,伴腹中冷。舌苔黄腻,舌红,脉细滑。此悬饮冷痰,当温脾肺。西医诊断:肺炎伴胸腔积液。中医诊断:痰饮(悬饮),证属中阳亏虚,痰饮内停。

处方:桂枝20克,茯苓30克,炒苍术20克,炒白术20克,炙甘草10克,干姜15克,葶苈子15克(包煎),大枣12枚,生黄芪30克,党参30克,泽泻15克,泽漆10克,广木香10克,炮附子15克(先煎),生姜10克。7剂,每日1剂,水煎服,早中晚温服。

二诊:前方温脾阳,促气化,化痰饮法疗效明显,行胸腔镜检查提示:结核性胸膜炎。前方加黄芩15克、十大功劳叶10克、仙鹤草30克。7剂,服法同前。患者药后病愈,并作“良医赞”一文表达感谢之情。

肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症,是老年人死亡的重要病因,其原因与老年人基础病多、免疫功能低下、反复感染等有关。临床上主要表现为发热咳嗽、咳痰、可出现脓痰或血痰,伴或不伴胸痛,可并发胸腔积液,严重者可有呼吸困难、呼吸窘迫。根据肺炎的临床特点,归属于中医学“外感热病”“风温肺热病”“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴。结合本案患者的症状表现和影像学检查结果,张杰认为病属“痰饮”之“悬饮”。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中首创痰饮病名,并予专篇论述,其中“饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,与西医的渗出性胸膜炎、癌性胸腔积液类似。本案患者年高体弱,中阳素虚,肺脾肾三脏的气化功能失调,水液输布失常,津液停积,变生痰饮。饮邪上迫肺气,故见咳嗽;中阳亏虚,寒饮内停,输液后因水性阴寒损伤阳气,故见泄泻、受凉加重、腹中冷。舌苔黄腻,舌红,脉细弦为邪盛正衰,饮郁化热之象。

金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”指出饮停中焦而致气机升降受阻。同篇中17条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”指出饮邪虽轻微,但其根本在于脾肾亏虚、中阳不振,故当健脾渗湿、通阳利水。苓桂术甘汤是温药和之治疗痰饮水湿停聚的代表方。又有“支饮不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”,该方泻肺行水,下气平喘,主治痰水壅实之咳喘胸满。张杰认为本案患者阳微气虚,水饮壅盛兼饮热相杂,治当温阳祛饮,标本兼治,遂将两方合用,方中桂枝干姜、炮附子温阳化饮;茯苓白术苍术、泽泻健脾利水渗湿;黄芪党参甘草大枣补益脾肺,益气和中;生姜温脾阳宣散水湿;葶苈子、泽漆苦辛寒泻肺下气,行水消痰;广木香理气宽中。患者虽有舌红苔黄腻脉滑痰热之象,但却未用一味清热化痰药,是因此热为痰饮化热导致,病痰饮者,阳虚阴盛是根本,痰饮去则热自除。中医临证治病时要弄清病机,不能一见炎症就是清热解毒,而要治病求本。(张芸旗王恒坤梁雪)

图说天下

分享到微信朋友圈

×

打开微信,点击底部的“发现”,

使用“扫一扫”即可将网页分享至朋友圈。