孔光一教授治发烧两月案

　　孔光一，男，1927年生。教授，主任医师，硕士生导师。首都国医名师。享受国务院政府特殊津贴，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批全国中医药师承博士后合作导师。对各种发热性疾病，尤其是疑难性发热疗效显著，在业内享有盛誉；对内、妇、儿科疑难杂病的诊疗具有丰富的经验。

　　北京中医药大学教授孔光一是首都国医名师。他创新性地提出少阳三焦膜系理论，指出少阳三焦膜系的内涵、病机特点，以及对辨治内伤杂病、外感病的指导意义。这里简要介绍其运用三焦膜系理论辨治杂病的经验。

　　三焦膜系联络全身

　　三焦膜系分布很广，形态各异，人体上下内外的各类膜层均属于此。三焦膜系，具有协调脏腑、运行津血、充养全身的作用，又是代谢的通道，故有决渎的功能。《灵枢·营卫生会》云：“营出于中焦，卫出于下焦”，“营在脉中，卫在脉外”，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。

　　《素问·痹论篇》又云：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”据此，三焦膜系涵盖所在脏腑、管腔内外及肌肉、筋骨间的各种膜层及所属功能，具有联系上下、互通内外的作用。

　　膜分内外  病机各异

　　三焦膜系的形成与脏腑形态功能紧密相联，膜层的形态结构亦随脏腑功能的不同而相异。孔光一认为，三焦膜系可分为两大类：

　　外通性膜系：即直接与外界相通的膜层，主要为呼吸道与消化道。呼吸道以肺为主体，肺主气体交换，吐故纳新，以供养全身，其膜层薄而致密；消化道膜层以胃肠为主体，主受纳水谷，吸取营养，排泄废物，以供养全身，其膜层厚而粗疏。这两道膜系与脏腑，彼此是不相通连的。

　　由于同属于外通性膜系，通过吸纳转运营养后，进入内通性膜系、脏腑，便可形成气血精微供养全身。外通性膜系的特点，具有通透性强、敏感度高、载运量大的作用。

　　内通性膜系：主要为血运通道内外的膜层。通道膜层血运情况虽有不同，但总属于心、肝为主体。心脏活动推动气血运行，肝脏提供血运来源。而血运参与人体各种所需成分的生成，以充养脏腑及机体各部。

　　故内通性膜系在血运通道内外满布膜层，深入机体各部，膜层错综复杂，但又分别组合，根据脏腑功能不同，既能区分管膜不同物质运行，又可融合管膜中的各种营养以供机体运用，在供养过程中形成的各种代谢废物，又从膜系在人体各部的窍道排出体外。这种庞大而复杂的膜系，对人体生理、病理起着非常重要的作用。

　　三焦膜系中，外通性膜系吸纳营养排出废物而内输，内通性膜系供运营养遍及全身及排废而外输。两者虽功能不同，但内外相合，以维持正常的生理状态。

　　在病机方面，温邪热毒侵袭外通膜系，膜之通透受伤，则出现肺热咳嗽、胃滞脘闷等症，治以宣清疏化；邪热侵入内通膜系，血运失调，病轻在营者，需透热转气，若转神昏，则当清开；病重耗血伤阴，膜系萎弱，治以凉血散血，滋清并用，以复心肝之运。

　　风寒侵袭外通膜系，风疏寒束，肺胃膜层受伤，则出现咳嗽、胃疼等症，治以温宣和中，以展膜层；风寒侵入内通膜层，膜系拘急或疏缓，血运受碍，心肝失调，则出现胸闷、胁疼等症，甚则神机闭郁，治以温通疏利或开窍，以和膜层。

　　此外，气郁湿滞、体质强弱、受邪轻重等因素，也是膜系病机的注意点，膜系及脏腑损甚难治。总之，膜系损伤，常为脏腑疾病发生的开端，随着疾病的严重发展，膜系损伤更深，又为脏腑疾病发展的终点。

　　膜系源于肾  有助临床

　　三焦膜系起源于肾，肾为先天之本，膜系相连，肾膜丰富，除血运膜连外，两肾被膜之集合处与腹腔焦膜相通，即是焦膜之起源。肾膜以肾脏为本体，肾膜是焦膜的起源，焦膜属少阳，少阳又涵胆，胆与肝直接相连，肝为藏血之脏，又为血运之源，肝血肾精，本有互化作用，通过少阳胆焦膜系与肾相通，肾精之气入肝，肝血与心脉并行，这便构成了精血互化转运作用，又是膜系脏腑供养的要素。

　　肾主水，为人体水津布化及代谢之根，水津布化须赖肺气通调，气化则水行。《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”勾画出先天之本的起源，及少阳、肺的归属又受肾统领的关系。膜系相连，肾膜起动，三焦膜系的延伸与作用更扩大了，举凡人体上下内外，无不有三焦膜系与肾气共存的作用。

　　膜系相连，形同则互通，肾膜丰富而薄，肺膜薄而致密，在诊治中有些肺肾病证(咽痛、淋症、咳喘、腰痛)确有互通效应。热病深入肝肾，膜系失养，疏利无力，病情严重复杂。内伤杂病病因病机复杂，不少病证，久治难愈，如咳喘、腹胀等频发，膜系随伤，调补后天，疾病往往可以缓解或治愈。至于一些重证，如水肿、节痛、阴斑等，均与肾相关。

　　典型病案

　　某女，43岁，2010年9月10日就诊。

　　主诉：发烧两月。患者发热晨起略轻，入暮重，约39℃，无汗，语言不利。烧前吃松花粉1周，口干苦，思饮，脘部烦热，尿频或黄，寐差。双下肢进行性活动不利2年余，近1年加重，手颤1年，脚凉，血压低。月经量少，每行两日，曾人流3次，左脉弦滑，尺弱右显，苔黄腻白。2010年8月20日MRI显示：1.小脑萎缩；2.双侧侧脑室前后角旁，左侧颞叶，右侧顶叶皮层下小缺血灶。

　　处方：柴胡10克，赤芍15克，丹参30克，郁金10克，黄芩10克，半夏9克，益智仁6克，牛膝10克，黄柏15克，白术10克，太子参15克，麦冬30克，生甘草5克，当归10克，丹皮10克，肉桂3克，炒栀子10克，川断10克，生薏仁15克，青陈皮（各）5克。5剂。

　　9月17日二诊：药后语言表达明显转清，两天前发烧40℃，血压低，尿2~3小时1次，便软，略咳。舌尖红，苔灰黄厚腻略干，脉略数，晚间喉中有痰，便稀味臭，色黑。经将期，偶见血滴。

　　处方：柴胡10克，赤芍15克，丹参30克，郁金10克，黄芩10克，半夏9克，益智仁6克，牛膝10克，黄柏15克，白术10克，太子参15克，麦冬30克，生甘草5克，当归10克，丹皮10克，肉桂4克，川断10克，炒薏仁25克，青陈皮（各）5克，紫苏子梗（各）5克，连翘15克。5剂。

　　9月21日三诊：烧退，17日晚经行，加独活5克。7剂。

　　10月8日四诊：加厚朴15克，菊花10克。14剂。

　　10月22日五诊：下肢能活动，扶能立起，寐可，遗尿；10号经行，量不多，提前1周。语声清畅，时有后脑不适，下肢微肿，左脉弦，舌根腻。发热未反复。

　　处方：柴胡10克，赤芍15克，当归10克，川芎6克，黄芩10克，郁金10克，半夏9克，黄柏15克，肉桂4克，丹皮10克，石菖蒲5克，麦冬30克，苏子梗（各）5克，连翘15克，菊花10克，益智仁6克，生晒参10克，甘草5克，炒薏仁30克，厚朴15克，川断10克，牛膝10克，龙胆草5克。10剂。

　　11月1日复诊：手有劲，脚肿，听力可，经将期，加茯苓15克，生艾叶6克。10剂。

　　后经随访，患者未再发热，诸症均减。

　　按：此例病发两年余，起于下肢，继则手颤，加重年余，语言不清，病因不明，西医检查小脑损害，病位确定，然其病机当探讨一番。特别高热已经两月，见口干苦，思饮，脘部烦热，尿频或黄，是肝胃热盛。

　　因此用太子参、麦冬、生甘草以益气阴而补其不足之体，并柴胡、赤芍、郁金、黄芩、青陈皮、以疏利少阳，合丹皮、炒栀子以清其内伏之热，取半夏、苏子、苏梗、连翘、麦冬以理上焦之气而利咽，润降阳明而制热，合同清肝之治，共折热势。白术、黄柏、牛膝、薏仁调脾以助热清湿泄，如此达三焦之并调。

　　而益智仁、肉桂、川断则启动下元以针对多次人流之损害，合疏利三焦，清热利湿相辅而行，应左脉弦滑，尺弱右显，苔黄腻白之见症也，是不足于下，郁热逆冲之机，所谓厥热上冒，是无根所恋也。丹参、当归、牛膝即养肝血而调经通络，亦达阴以制阳之机。

　　如此见补泻相合，三焦并调，是人体一气通达，少阳三焦是往来出入之道路，如此顾表里上下虚实，是挈得要处也，孔光一始终以此着眼，标本兼治，着重气血之通达，两诊而高热退，经五诊而见效显，是少阳三焦膜系理论实际运用之例也。（北京中医药薪火传承“3+3”工程孔光一名医传承工作室）