咳嗽 五脏咳的发病机制

咳嗽是最常见的临床症状之一。咳嗽病因复杂且涉及广，现代医学认为，咳嗽主要与呼吸系统有关，但也有心源性咳嗽、胃食管返流性咳嗽等由其他系统疾病引起的咳嗽，慢性咳嗽亦可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症，如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等[1]。同样，中医认为，咳嗽虽以肺为主，但亦与五脏息息相关。《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，更记载了五脏咳不已，移于六腑，引起呕吐、大小便失禁等症状的详细描述，奠定了中医以五脏辨证体系论治咳嗽的理论基础。

后世医家对五脏辨证论治咳嗽也有不同程度的发挥，然而截至目前来看，各家对《素问》以后五脏咳相关理论的发掘多止于宋元明清时期，鲜有上溯唐代以前者，如此经典的治咳理论难道在汉宋之间一千多年无传承发展吗？带着这个疑问，笔者对载有大量唐以前医籍文献的《外台秘要方》进行了研究与发掘，发现其实早在南北朝时期，北齐医家谢士泰在其所著的《删繁方》中就已对五脏咳论进行了发挥，可能是目前为止所发现的最早对《素问》五脏咳理论进行论述并制定相关治法、处方的医家。谢士泰将五脏咳的症状描述相对应地归结于“六极病”的某个发病过程，故发掘五脏咳与删繁方的相关论述也是“六极”理论的补充与发展。

五脏咳的发病机制

对于咳嗽的发生，《素问·咳论篇》曰：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时各传以与之……感于寒则受病，微则为咳……乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之”[2]。咳嗽的发生一是由于内伤、外感之邪相合客于肺，二是五脏邪气互传于肺。在《删繁方》中，谢士泰将五脏咳相对应的症状分别归属到“六极病”之下，认为其病因病机主要是由复感于邪而发病，邪气的类型主要为风邪，并由于虚实寒热变化引起不同的咳嗽症状。具体到某一个脏腑咳的发病机制，详述如下。

肺  咳

01

肺咳的理论特点

 《素问》对肺咳的描述如下：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”可见肺咳是以咳嗽、喘息、甚则唾血为特征的一类咳嗽。

《删繁方·气极论》曰：“凡气极者，主肺也。肺应气，气与肺合。又曰：以秋遇病为皮痹。皮痹不已，复感于邪内舍于肺，则寒湿之气客于六腑也。凡肺有病先发气，气上冲胸。常欲自恚。以秋庚辛日伤风邪之气为肺风，肺风之状多汗。若阴伤则寒寒则虚，虚则气逆咳，咳则短气，暮则甚。阴气至，湿气生，故甚。阴畏阳气，昼日则瘥者。阳伤则热，热则实，实则气喘，息上胸臆，甚则唾血也。”[3]《删繁方》对肺咳的发病机制进行了更详细的解释，其生理基础同《黄帝内经》所论述的一样，为“肺与气合”“肺与皮毛相合”。其发病机制为：秋日遇病，邪客皮毛，外邪不已又复感于邪，则内传于肺，发为肺风。邪气伤于阴则虚，表现为气逆咳，邪气伤于阳则实，阳实的表现为气喘，甚则唾血。在发病机制上，与《黄帝内经》相比，二者皆体现了中医理论中病邪由浅入深传变的认识，体现了病由五体传入五脏的理论体系。不同的是，《黄帝内经》论述肺咳的发生是由于皮毛所受外邪及饮食入胃所受之寒邪合而发病；而《删繁方》认为，肺咳的发生由于秋日遇病为皮痹，又复伤于风，由寒虚则咳而短气，热实而发为上气唾血。《删繁方》中增添了五脏寒热虚实的辨证内容，为用药提供了一定的理论依据，结合当时的中医理论特点更加细化了五脏咳的病因病机。

02

《删繁方》肺咳的处方制定

《删繁方》中分别为寒虚、实热肺咳补充方药。

“疗气极寒伤风肺虚咳，气短不得息，胸中迫急，五味子汤方。五味子、甘草炙、紫菀、桂心、附子炮、麻黄去节、干姜、芎藭各二两，细辛一两，干枣二十枚擘。”

现代中药言及五味子，多作敛阴生津之用，而唐前经方多用以补虚、止咳，肺寒多用。《神农本草经》曰：“五味子，味酸，温，无毒。主益气，咳逆上气。”[4]《证类本草》曰：“五味子……肺虚寒人可化作汤，时时服。今即用之治肺虚寒，则更不取除烦热之说。补下药亦用之。”[5]方中干姜、细辛与五味子相配伍，亦作散寒止咳下气之用。《证类本草》曰：“干姜，味辛，温、大热，无毒。主胸满，咳逆上气，温中”，“干者治嗽，主温中，用秦艽为使”。对于细辛，则曰：“细辛，味辛，温，无毒。主咳逆温中下气。”更兼有祛风之效。麻黄、桂心则有下气平喘、散寒发表之功。《神农本草经》曰：“麻黄，味苦，温、微温，无毒。主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气……”，“桂，味辛温，主上气咳逆，结气喉痹……”。至于附子，古今皆以其为大温大热之药，更有祛风之效。而《神农本草经》曰：“附子，味辛、甘，温、大热，有大毒。主风寒咳逆，邪气，温中。”提示附子在古代，可能也用于治疗或缓解咳嗽、气喘等症状。更有芎藭（川芎）以增祛风散寒之力，而枣温补和中。此方与小青龙类似，为小青龙汤去芍药、半夏，增紫菀、附子、川芎、干枣，与小青龙相比，更偏向于止咳、散寒。方论中“寒伤风肺虚咳”，点出此方以祛风、散寒、补虚为法，与前文气极伤风虚寒的病因病机是相符合的。

“疗气极伤热，气喘甚则唾血，气短乏不欲食，口燥咽干，竹叶汤方。竹叶切一升，麦门冬去心、小麦、生地黄切各一升，生姜六两，干枣十枚擘去核，麻黄三两去节，甘草一两炙，石膏六两碎绵裹。”

“疗气极伤热，肺虚多汗，咳唾上气，喘急，麻黄汤方。麻黄四两去节，甘草二两炙，杏仁四十枚去皮尖两仁，桂心二两，生姜二两，半夏五十枚洗四破，石膏六两碎，紫菀一两。”

此二方皆疗气极伤热所致咳嗽上气，不同的是前方以唾血、口燥咽干等阴虚症状为主，故在以麻黄、石膏平喘的同时，加用竹叶、麦冬、生地黄等滋阴生津之品；而后者以喘急、上气等邪实症状为主，兼以多汗，故方以降逆平喘为法，此方与大青龙汤类似，而减麻黄用量，增半夏以降气祛痰，紫菀止咳。方论中“气极伤热”，点出此方以下气、清热泻火为法，与前文所论的“实热”病因病机是相符合的，在《黄帝内经》基础上进行辨证施治，为临证使用提供药物治疗方法。

心  咳

01

心咳的理论特点

《素问·咳论篇》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。”心咳是以咳嗽伴胸痛，喉中异物感、咽喉肿为特点的一类咳嗽。《黄帝内经》中心咳的发生是由于“乘夏则心先受之”，而后传于肺。

《删繁方》对心咳的论述如下：“凡脉极者，主心也。心应脉，脉与心合，心有病从脉起。又曰：以夏遇病为脉痹。脉痹不已，复感于邪，内舍于心，则食饮不为肌肤，颜脱，面色白不泽。其脉空虚，口唇见赤色。凡脉气衰，血焦发堕，以夏丙丁日得之于伤风，风损脉为心风。心风状，汗多。若脉气实则热，热则伤心，使人好怒，口为色赤，甚则言语不快，血脱，色干燥不泽，食饮不为肌肤。若脉气虚则寒，寒则咳，咳则心痛，喉中介介如哽，甚则咽肿喉痹，故曰心风虚实候也。”《删繁方》论心咳的发生是由于夏日遇病为脉痹，脉气空虚又复伤于风，脉气寒虚所致，其症状特点与《素问》中所述的类似。

02

《删繁方》心咳的处方制定

“疗脉极虚寒则咳，咳则心痛，喉中介介如哽，甚则咽肿喉痹，半夏消痛止极益气汤方。半夏一升洗四破，宿姜八两，芎藭、细辛、附子炮、玄参、当归各三两，桂心、甘草炙、茯苓各二两，杏仁六十枚去两仁皮尖碎。”

此方重用半夏、宿姜。《神农本草经》曰：“半夏，味辛，平，生微寒、熟温，有毒。主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛。”《证类本草》：“治久积冷，不下食，呕吐不止，冷在胃中。半夏五两，洗过为末，每服二钱，白面一两，以水和搜，切作棋子，水煮面熟为度。用生姜、醋调和服之。古今录验治喉痹。”可见半夏为治喉痹之要药。宿姜有除痰下气之功，并制半夏毒，如《证类本草》所载：“药性论云：半夏……汤淋十遍去涎方尽，其毒以生姜等分制而用之。能消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结。”又云：“生和半夏，主心下急痛。”又云：“生姜……汁和杏仁作煎，下一切结气实，心胸拥隔，冷热气，神效。”可见生姜与杏仁配伍可下结气、利胸膈。又《千金方》载：“主痰，以姜附汤治之，取生姜八两，附子生用四两，四破之，二物以水五升，煮取二升，分再服。”与附子相配又增除痰之功。

此外，经方中多用半夏、生姜以下气止呕。《证类本草》：“又主呕哕，谷不得下，眩悸。半夏加茯苓汤：半夏一升，生姜半斤，茯苓三两，切，以水七升，煎取一升半，分温服之。”《金匮要略》中有附子粳米汤以附子、半夏、粳米治疗“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”。可推测此方治疗胃气上逆、痰饮有一定的功效，而此条方说所描述的“胸痛、咽异物感、咽喉肿”症状又与反流性咽炎、胃食管返流性咳嗽相类似，古时对心痛、胃脘痛区分不甚明了，故笔者在此大胆推测，此方可适用于治疗反流性咽炎、胃食管反流性咳嗽。

肝  咳

01

肝咳的理论特点

《素问·咳论篇》曰：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”肝咳的主要症状是咳则两胁肋疼痛，甚则无法转侧，转侧则觉胁肋胀满。肝咳是由于春季受邪，肝先受之，而后传于肺，发为咳嗽。

《删繁方》曰：“以春遇病为筋痹。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。阳气入于内，阴气出于外。凡阴气外出，出则虚，虚则筋虚。筋虚则善悲，色青苍白。见于眼下。而伤寒则筋不能动，十指爪皆痛，数好转筋。其源以春甲乙日得之于伤风，风在筋，为肝虚风也。若阳气内发，发则实，实则筋实，筋实则善怒嗌干。伤热则咳，咳则胁下痛，不能转侧。又脚下满痛，故曰肝实风也。”同样，《删繁方》认为肝咳得之于风，由实热而发。在肝咳症状描述之后，又多了一条“脚下满痛”的描述，但《删繁方》后文所附的方剂中，咳嗽与脚满痛并非同一条方药所主，可知“脚下满痛”并不是对“伤热则咳”伴随症状的补充，只是将“脚下满痛”归类到“肝实风”之下。“脚下”可能为“胠下”之误，二者字形相近，可能在传抄过程中出现错误。临床中咳嗽也较少发生合并“脚下痛”这一症状的情况，参合《黄帝内经》条文，似是作“胠下”更为合理。

02

《删繁方》肝咳的处方制定

 “疗筋实极则咳，咳则两胁下缩痛，痛甚则不可动转，橘皮通气汤方。橘皮四两，白术、石膏碎绵裹各五两，桂心、细辛、当归、茯苓各三两，香豉一升熬别裹。”

经方中橘皮常用作祛痰、止呕，如《证类本草》所言：“橘皮，能治胸膈间气，开胃，主气痢，消痰涎，治上气咳嗽。”白术取其逐风、消痰、利水之功。《神农本草经》曰：“主风寒湿痹，死肌痉疸，止汗除热，消食。”《证类本草》引《药性论》曰：“能主大风……破消宿食，开胃，去痰涎……”；又引日华子曰：“冷气腹胀，补腰膝，消痰……止反胃呕逆及筋骨弱软”。又石膏、豆豉除热，细辛、桂心、当归止咳下气，疏肝止痛。与《黄帝内经》对比，此条方说中并无《黄帝内经》中提到的“转则两胠下满”的描述，但查阅唐宋经方，“通气”之名，多出现在“胸满、胁肋满、短气、噎塞”这类气不通的病症当中，该方方名为“橘皮通气汤”，故可推测筋实极咳嗽应该是包含了胸满、胁肋满的症状。

脾  咳

01

脾咳的理论特点

 《素问·咳论篇》曰：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”脾咳以咳嗽伴右侧胁肋疼痛、肩背部隐痛、动则咳甚为特点。

《删繁方》论及脾咳，云：“凡肉极者，主脾也。脾应肉，肉与脾合。若脾病则肉变色。又曰：至阴遇病为肌痹。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体淫淫如鼠走其身上，津液脱，腠理开，汗大泄，鼻上色黄，是其相也。凡风气藏于皮肤，肉色则败，以季夏戊巳日得之，于伤风为脾风。脾风之状多汗。阴动伤寒，寒则虚，虚则体重怠堕，四肢不欲举，不嗜饮食，食则咳，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，不可以动转，名曰厉风。”《删繁方》认为脾咳的症状是由于伤风伤寒所致，出现“肢体重坠、不欲食、食则咳、咳则胁下痛引肩背、不可转动”这类症状。同内经对比，《删繁方》脾咳症状描述的前后，还出现了“体重怠堕，四肢不欲举，不嗜饮食，食则咳”的症状以及“名为厉风”的命名，这是否是对脾咳描述的补充呢？从后文所拟方说看来，二者并不属于脾咳的范畴。“疗肉极虚为脾风，阴动伤寒体重怠堕，四肢不欲举，关节疼痛，不嗜饮食，虚极所致，大黄芪酒方。”“疗肉极虚寒，则皮肤不通。外不得泄，名曰厉风，内虚外实，腰脚疼弱，大风引汤。”前后两个条文皆各自拟方，可见“体重怠堕，四肢不欲举，不嗜饮食，食则咳”“名曰厉风”所描述的与脾咳并非同一疾病。《删繁方》将以上内容进行拼接，通过“食则咳”“不可以转”两个症状将3个病症串联，并一同归结到“脾风”之下，并将数个理论总结融合成“肉极”这一理论。这种对各类病症进行总结归类、形成新的理论体系的方式在中医典籍中十分常见。在读古籍的过程中，时常发现一段文字看起来像是描述一个病，但所述的症状却又不像是一个单一的疾病或其伴随症状，实际上这是对当前医疗知识的进行理论整合所形成的产物。

02

《删繁方》脾咳的处方制定

“疗肉极虚寒则脾咳，其状右胁下痛，阴阴引肩背痛，不可以动，动则咳，腹胀满，留饮痰癖，大小便不利，少腹切痛，膈上寒，大半夏汤方。半夏一升洗，白术、茯苓、人参、甘草炙、附子炮、橘皮各二两，生姜八两，桂心三两。”

方中半夏、生姜、橘皮祛痰下气，白术、茯苓利水渗湿，该方主要药物在前已详细论述，在此不再赘述。全方主要以消痰降气为主，止咳之药较少，用药与唐前治疗胃部疾病的方剂更为类似，而后文更补充了大半夏汤的其他适应证：“腹胀满，留饮痰癖，大小便不利，少腹切痛，膈上寒”，故笔者认为，此方更适用于兼有胃部疾病的咳嗽。

肾  咳

01

肾咳的理论特点

《素问·咳论篇》曰：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”由冬季感受外邪、肾先受之的肾咳，表现为咳嗽伴腰背疼痛、牵拉感，咳甚咯吐清稀痰涎。

《删繁方》曰：“凡骨极者，主肾也。肾应骨，骨与肾合。又曰：以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，耳鸣见黑色，是其候也。凡肾病则骨极，牙齿苦痛，手足■疼，不能久立，屈伸不利，身痹，脑髓酸。以冬壬癸日中邪伤风为肾风。风历骨，故曰骨极。若气阴，阴则虚，虚则寒，寒则面肿垢黑，腰脊痛，不能久立，屈伸不利。其气衰则发堕齿槁，腰背相引而痛，痛甚则咳唾。”与《黄帝内经》所述不同的是，此条论及咳嗽这一症状时，只是作为“腰痛”的伴随症状，由前文《删繁方》对“肉极”各大症状的拼接思路，笔者推测《删繁方》作者以“腰背相引痛”这一症状作为衔接，将《黄帝内经》所叙述的肾咳症状拼接到骨极的其他症状之后，突出了“肾-腰脊”这一关系。

02

《删繁方》肾咳的处方制定

“骨极虚寒，主肾病则面肿垢黑，腰脊痛不能久立，屈伸不利，梦寤惊悸，上气，少腹里急，痛引腰，腰脊四肢常苦寒冷，大小便或白，肾沥汤方。羊肾一具猪肾亦得，芍药、麦门冬去心、干地黄、当归各三两，干姜四两，五味子二合，人参、茯苓、甘草炙、芎藭、远志去心各二两，黄芩一两，桂心六两，大枣二十枚擘。”

《删繁方》中对骨极虚寒仅提供如上一条方药方说，方说强调了腰痛、屈伸不利、上气、惊悸的症状，并未言及咳嗽，肾主纳气，故肾病多表现为喘、上气，而咳嗽少见。“肾沥汤”由来已久，笔者考察《集验良方》《古今录验》《小品方》等对“肾沥汤”的记载，其方药基本类似，为动物的肾脏加上地芍归芎、参芪苓草等补气补血活血之品，或加磁石潜阳纳气，或加远志安神益智，或加附子、桑螵蛸补肾助阳等加减变化。而“肾沥汤”主治症状主要为腰痛、小便数，《近效方》更言其有“主除风下气强腰脚，明耳目，除痰饮，理营卫，永不染时气诸风疾方”[6]之效。

讨  论

通过比对五脏咳的症状，可以观察到除了肺咳，心、肝、脾、肾咳皆为咳嗽则某部位疼痛，古代医家将咳嗽的伴随症状由部位不同，分别归类为五脏咳：心咳为咳则心痛喉中梗；肝咳为咳则两胁下痛满；脾咳为咳则右胁下痛、引肩背；肾咳为咳则腰背相引而痛。体现出心-前胸及咽喉、肝-两胁、脾-右胁及肩背、肾-腰背的对应关系。中医理论由体表局部-体表局部联系，发展到体表局部-五脏联系，而五脏咳理论正是局部-五脏相联系的一个体现。

《删繁方》中论述六极病咳嗽时保留了上述局部-五脏的联系，并更为详细地叙述了心、肝、脾、肾四脏在四时受邪的入路——脉、筋、肉、骨，从而将五脏咳又归类到“六极”之下。但从《删繁方》与《黄帝内经》五脏咳病因病机对比中发现，《删繁方》并无提及“寒饮食入胃”“内外合邪”这一病因病机，而强调为“风邪”所致，究其缘由，笔者有如下推测：其一，出于临床观察，由受风导致咳嗽的现象更为常见；其二，出于理论整合的需要；其三，“寒饮食入胃”强调的是寒邪，但从五脏咳的症状看来，并非都为寒证，也与用药不符，故舍去不谈；其四，《黄帝内经》肺咳原文“寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”中出现寒气通过“肺脉”这一途径入肺，古人在解释疾病的传变与发生，常用到“脉”“络”等概念，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”，故用“肺脉”来解释寒饮食入胃而出现咳嗽这种现象。但经络理论中胃并未全都与五脏相联系，寒饮食入胃与其他五脏的入路并不清晰完整，无法解释如何与筋、脉、肉、骨外感邪气而“内外合邪”。

《删繁方》并没有将五脏咳作为单独的一类疾病进行论述，而将其归整到“六极病”的发生发展过程之中。而“六极病”多为感邪日久虚劳所致，结合原文中描述五脏咳症状的发生是由于“复感于邪”所致，这侧面说明了《删繁方》认为五脏咳所述的咳嗽是一种慢性咳嗽。《删繁方》为五脏咳增添了寒热虚实的辨证，基于病因病机及临床应用情况增补方药，并将其理论与《黄帝内经》中《痹论篇》《风论篇》等理论内容整合，也是对五脏咳论的一种继承与发展，也为后人研究古代中医理论的发展融合提供了思路和依据。