“认证先辨阴阳”学术思想 肺部感染病例之阴证

孔伯华先生家学深厚，他广博的临床实践、深刻的医理探究，凝结出宝贵的学术思想。我辈若能善加领会，如高擎灯火，临证逢疑难危重，亦可暗夜洞明。本文谨以病例两则，浅述孔伯华学术思想在肺部感染中的运用。

“认证先辨阴阳”学术思想

谈及治病理论，孔伯华先生有言曰：“医之治病，首先在于认证，将证认清，治之则如同启锁，一推即可。认证之法，先辨阴阳，以求其本。病本既明，虚实寒热则迎刃而解。”

先生认为，人之疾病，千变万化，但总不外乎阴阳。医者临症，必须先审阴阳，因证脉与药皆有阴阳，阴阳既明，治则无差。其间有错综现象，如阴中有阳、阳中有阴，二者相间，彼此多少，疑似之间，更须明辨。若再进而求之，疾病之部位有表里，正邪之消长有虚实，疾病之征象有寒热。其间亦有复杂现象，如由表入里，由里达表，寒热错综，虚实互见，亦须审慎辨识。

总之，表、实、热三者，可赅于阳；里、寒、虚三者，可赅于阴。阴阳者，医道之总纲领也；六要者，病变之关键也。医者既须提纲挈领，又要把握关键，则病无遁情，了如指掌矣。

肺部感染病例之阴证

首诊之辨证及治疗2019年9月17日，苏某，男，69岁。因外感风寒咳嗽，症状不断恶化。刻下患者肺部痰多，位置深，难以咳出。精神衰少，面色白光白，缺乏光泽，舌苔全无。西医诊断是双侧主气管内痰液潴留，属中医“痰饮”病范畴。痰饮可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮等，均属留饮作祟。痰饮病名为张仲景首创。《脉经》《千金翼方》俱作“淡饮”，汉晋唐时期，痰与淡、澹相通。至宋杨士瀛《仁斋直指方》才把稠黏浓浊的水津称为痰，清稀的水津称为饮。可知《金匮要略》之痰饮，重在饮病，而偏于寒饮，即指阳气衰微，水饮停聚体内脏器而致病。患者发病前曾感受风寒，之后反复咳喘伴发热，肺部深处有痰，但难以咳或吸出，以致切开气管，静脉滴注抗生素后热退，但肺部感染仍控制不住。正合于《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中“膈上病痰，满喘咳唾，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”遂辨病为伏饮。病机乃外寒引动伏饮，阳气不得宣通，与饮搏结于肌肉筋节之间。结合患者无苔的舌象，白光白神衰的面容，判断阴津虚耗、非表而里，又因寒邪引动伏饮而起病，遂辨证为阴证。“病痰饮者当以温药和之。”治宜温阳化饮、健脾利湿。但患者阴分大伤，亦不能过于辛燥。

首诊方：桂枝6g，法半夏10g，茯苓30g，陈皮10g，炒白术10g，橘子络15g，苏子10g，白芥子10g，川厚朴10g，川贝6g，生甘草3g，金荞麦15g，大枣5枚，南沙参15g，玉竹12g，甜葶苈子（布包）20g。共3剂。

方以苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤合二陈汤等化裁。苓桂术甘汤，温阳化饮，健脾利湿，乃辨为阴证后的正治法。葶苈大枣汤泻肺逐水，对应胸胁之下的病位；二陈汤化痰理气，健运中焦斡旋之机。苏子、白芥子有三子养亲汤温肺化痰、降气消食之意；厚朴、金荞麦降气排脓祛瘀；因阴分大伤，择川贝、南沙参、玉竹救其津液，助黏痰咳出。诸药合用，共图泻肺逐水，温阳化饮，健脾利湿之功。

二诊之辨证及治疗9月19日第二诊：家属反映患者用鼻饲管服用前方汤药后，病情没有再发展，体温正常，说话更有力气，表达更清楚些。胸片显示双肺感染灶较之前缩小，舌苔无。

二诊处方：桂枝6g，法半夏10g，茯苓30g，陈皮10g，炒白术10g，橘子络15g，苏子10g，白芥子10g，川厚朴10g，川贝6g，金荞麦15g，南沙参15g，甜葶苈子（布包）20g，大枣5枚，丹参12g，五味子15g，炙甘草12g，干姜10g，苦桔梗24g。共3剂。

较首诊处方，去生甘草、玉竹；加丹参、五味子、炙甘草、干姜、苦桔梗。气机有所转化，对其整个机体进行调理。调方后有甘草干姜茯苓白术汤之意，干姜辛热以燥湿，白术苦温以胜湿，茯苓甘淡以渗湿，甘草甘平和中而补土，相互配伍，可辛甘化阳、益土制水。桔梗用量24g，意在更有力地排出水饮。同时亦不忘佐以五味子、丹参等酸苦之品，略滋津液。值得注意的是，病人身患肺炎、慢阻肺、肺气肿等肺系疾病，久咳不愈、津液耗伤、神衰形瘦，是转为肺痿之征，在伏饮稍缓之际，方中加入的甘草、干姜，有甘草干姜汤治疗虚寒肺痿之意。

三诊之辨证及治疗9月22日三诊，病人家属称患者痰少了许多，几乎听不到。咳嗽少了，咳嗽声音轻了。将于9月26日办理出院。心律不稳2~3天，非持续性，在120、110、70、80次/分钟之间。

三诊处方如下：炙甘草12g，五味子15g，苍术12g，炙麻黄3g，丹参15g，苏子10g，干姜10g，苦桔梗10g，诃子肉12g，当归12g，茯苓30g，党参30g。炙甘草、干姜、麻黄，辛甘化阳；五味子、炙甘草，酸甘化阴；麻黄、桔梗意在宣肺；苍术、党参健脾补气；诃子肉、当归略可温肾。可见本次调方转为补脾益气，扶正固本。

从水液代谢的角度，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”饮之本，水也，肾为水脏，负责蒸水化气，又对脾、肺有温煦的作用。治水者土也，脾主运化水湿，脾胃又为中焦枢纽。肺为水之上源，主通调水道，娇脏不耐寒热，易感受外邪而引触伏饮。可见水饮为患，必责之肺、脾、肾三脏。本案处方用药上也体现了这一思路。

肺部感染病例之阳证

首诊之辨证及治疗2019年8月10日，笔者为78岁栾先生诊治。栾某今年3月15日因脑出血昏迷入院，之后一直卧床昏迷。因院内感染，导致双肺积水，数次抽胸水引流。刻下肺炎难以控制，痰总吸不尽，反复发热，发热时则浑身颤抖。自中风昏迷以来，半身有汗半身无汗。舌苔黄厚质绛，脉象滑数。

首诊处方为：冬瓜子30g，白茅根15g，芦根15g，杏仁泥10g，条黄芩10g，甜葶苈子20g（布包），炙桑白皮20g，橘子络15g，陈皮10g，法半夏10g，苦桔梗6g，生甘草3g，全瓜蒌30g，滑石块15g，浙贝10g，炙枇杷叶15g，北沙参15g。共3剂。

冬瓜子、芦根、苇根、杏仁得千金苇茎汤清热消痈之效；桔梗、生甘草、陈皮、橘络、葶苈子、浙贝取加味桔梗汤排脓解毒之意；而瓜蒌、葶苈子、桑白皮可泻肺去壅；以二陈汤健脾理气化痰，杜绝生痰之源；伍北沙参合方中甘草、桔梗、冬瓜子，又兼沙参清肺汤之意。诸药合用，共奏清肺排痈之效。

肺部感染是患者当前主要矛盾，中风后遗症是患者的基本矛盾。首诊治疗抓住亟待解决的主要矛盾，以千金苇茎汤、加味桔梗汤及二陈汤等合而化裁，清肺消痈排痰，对症治肺部炎。

转换处方之辨证思路患者家属分别于8月14日、24日及28日携其舌苔照片前来调方，服药后痰量明显见少，或有低热、咳痰多。笔者随症加减，包括选用孔门特色的鲜芦根、鲜苇根，以及黛蛤粉等。因其肺欲衰竭，此阶段仍以对治胸水、控制感染为目的。另嘱服中成药脑得生丸（2g×10袋）2盒，每日2次，每次1袋。

9月6日第五诊：栾某的痰进一步减少，胸（肺）积水大部分已消失。自3月15日中风以来，病人仍在昏迷中，半身有汗，半身无汗，偏瘫。素有高血压。舌苔黄厚，脉象未查。此时胸水已去，痰明显减少，需要再次辨病和辨证，以调整治疗思路。

综合脉证及素体情况，辨病为中风后遗症，辨证为阳证。病机属肝阳化风、半身不遂。治宜补脾胃、祛风邪。转方为如下：生牡蛎15g（先煎），杭菊花30g，炒白术10g，防风10g，苦桔梗6g，条黄芩6g，北细辛3g，云茯苓15g，生甘草3g，明矾3g，干姜3g，全当归6g，嫩桂枝3g，人参10g。黄酒兑服。共5剂。续服脑得生丸。

方用《金匮要略》侯式黑散加减。白术、茯苓、人参、干姜以补脾益气；菊花、防风、细辛、桂枝以祛风散邪。重用菊花，以能并去内外之风邪；当归养血活血，此“治风先治血，血行风自灭”之义；桔梗、矾石降气化痰，使风邪无所恋；黄芩、牡蛎清热敛阴，以制风邪之所散。诸药合用，共奏补脾胃、祛风邪之功。

胸水消失后解决患者的基本矛盾，即治疗中风后遗症。患者素有高血压（极高危），舌苔黄厚，因而辨为阳证，属肝亢化风、脾虚湿盛、痰瘀内阻。侯式黑散疗大风，治大风直中脏腑，可起顽疾。

病情进展及调方思路患者于9月11日，第六诊：舌苔黄厚，脉象未查，服前方较为稳定，遂调方：杭菊花120g，生白术30g，酒当归10g，防风30g，黄芩15g，桔梗12g，桂枝10g，干姜9g，明矾6g，川芎10g，水蛭6g，茯苓10g。共5剂，黄酒兑服。总体治疗思路未变，唯力道大增。

9月17日，第七诊：家属反映服前方后，偏身出汗好转。大便正常，舌苔黄厚，脉象滑数。治以温化达络。桔梗24g，明矾9g，炒白术30g，鸡血藤30g，活血通经，续服脑得生丸。

10月7日，第十诊：栾某已能交流，有说话意识，舌苔白厚，脉象未查。热象略退，继续治以清化达络。在前方基础上加入石菖蒲10g，远志6g，醒神开窍。续服脑得生丸。

10月12日，第十一诊：右腿反射变得灵敏；大便黏、不成形；舌苔白厚；脉象未查。仍宜清化达络。在前方基础上，加入酒军1g，炒枳壳10g，通利大便。

10月28日，第十二诊：患者从23日起已可摇头、点头表达意愿。可进食米糊等食物，吞咽功能进一步恢复。左侧不能动的腿已可弯曲。痰色偏黄，不黏；舌苔黄厚；大便成型；小便混浊，处方如下：生牡蛎15g（先煎），杭菊花40g，关防风10g，人参须10g，苦桔梗8g，条黄芩6g，干姜3g，北细辛3g，云茯苓15g，酒当归3g，川芎3g，嫩桂枝3g，白芥子6g，九节菖蒲10g，制水蛭6g，淡竹叶10g，玉米须30g，血琥珀5g（同煎），共5剂。嘱续服脑得生丸。因病情见缓，酌减侯式黑散中的部分药物用量。新加竹叶、玉米须、血琥珀，以安魂、清湿热、利小便。

在中医看来，“人以天地之气生，四时之法成。”人身本就体现着阴阳。上述一南一北两位病人，从西医角度同为肺部感染，但根据中医四诊，综合精神、面色、舌苔、脉象、症状，辨证一阴一阳，辨病也不同，一为伏饮，一为肺痈，治疗思路分别是“治之以阳、温阳化饮”以及“治之以阴、清肺祛痰。”均收到良好的效果。辨阴阳，是中医因人因时因地制宜的核心。孔伯华先生“治病在于认证，认证先辨阴阳”的思想，对于我们在临床中面对纷繁复杂的症状，纲领性地认识疾病本质、厘清治疗思路有重要指导意义。善用此思想，不再南辕北辙，犯方向性错误，定是先生所愿矣。（张绍才）