《黄帝内经》四时六气理论探讨新安医家程玠论治四时咳嗽特色

基于《黄帝内经》四时六气理论探讨新安医家程玠论治四时咳嗽特色

程玠（生卒年不详），字文玉，又字松崖，号丹崖，新安（今安徽歙县槐塘）人。早岁习儒，明朝成化甲辰（公元1484年）得中进士，由其性好岐黄，亦受其兄程琎影响，遂立志学医，终成一方名医，撰有《松崖医径》（以下简称《医径》）、《眼科应验良方》、《伤寒集》等书。以其传世的著作分析，当以《医径》为其代表作，《医径》共分上下2卷，原刻本已失，现存最早的刻本是明朝万历庚子（1600年）刻本。程开社曾序曰：“盖径者，径约直捷之谓也。取途便而奏效速，用力微而成功博”，誉该书为“初学之指南”“穷本探源之捷径”。后世对其评价亦是颇高，实属该书内容丰富，临证心悟，见解独到。

程玠对“四时六气”理论治疗咳嗽认识

1.对“四时六气”理论的认识

所谓“四时六气”者，《素问·六元正纪大论》云：“风温春化同，热曛昏火夏化同，胜与复同，燥清烟露秋化同，云雨昏暝埃长夏化同，寒气霜雪冰冬化同，此天地五运六气之化”。天有春夏秋冬，人有生老病死，人与自然有相应的关联，人和自然是统一的整体，亦如《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成”，人必须依赖天地的气化而生存，也必须适应四时气候变化的法度才能成长。相应地，人体的阴阳消长、气血运行等方面也发生着改变，如《素问·水热穴论》云：“春肝气始生，夏阳气流溢，秋阳气在合，阴气始生，冬阳气衰少，阴气坚盛”。

2.对四时咳嗽病因病机的认识

《医径》曰：“咳嗽者，须分春、夏、秋、冬，并阴虚火动，劳咳风痰治之。春是春生之气，夏是夏火炎上，最重。秋是湿热伤肺，冬是风寒外感”。咳嗽为肺系疾病最常见的症状之一，肺为相傅之官，朝百脉以调四脏，开窍于鼻，然“肺气通于鼻”，鼻纳四时之气入肺，即《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺”，故咳嗽受到四时气候变化的影响尤其深刻[1]。

3.对四时咳嗽治疗的认识

《医学正传》云：“欲治咳嗽者，当以治痰为先”，程玠处江南之徽州地区，此地多痰湿，故常以二陈汤为基础方，并根据四时气候变化对人体生理和病理的影响而因时用药，如春季多风、夏季多火热、秋季多湿、冬季多寒。

程玠治疗咳嗽经验探析

1.疗春咳，祛风平肝

春多风气，《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”，是以时处万物启陈，阳气初生之际。然《素问·生气通天论》亦曰：“阳因而上，卫外者也……凡阴阳之要，阳密乃固”，是故阳初发则阳不密，卫阳不固表，则易受风扰。《素问·阴阳应象大论》曰：“风胜则动……东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋”，肝主筋，若肝不宁，筋则不安，继则四肢颤动。《素问·风论》曰：“以春甲乙伤于风者，为肝风……以秋庚辛中于邪者，为肺风……肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气”，故春乃肝所主，治以祛风平肝。程玠治春咳依《素问·至真要大论》中“风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之”理论行化痰、肃肺、祛风、平肝之法，如，“春咳，二陈汤加五味子、白芍药、杏仁、柴胡、黄芩、姜水煎服”。咳嗽病理因素多以痰为主，痰涎阻于气道，气道壅塞、气逆于上而致咳嗽，因此祛痰是治疗咳嗽的主要原则。二陈汤为治痰祖方、基础方，在此方基础上加减化裁可用于咳嗽[2]。杏仁和姜水助半夏降逆，姜水又制解半夏之毒；五味子味甘酸，合乌梅收敛肺气，与半夏相伍，散中有收，使祛痰而不伤正，且有“欲劫之而先聚之”之意[3]；然酸入肝，又合白芍以柔肝；另加柴胡以平肝风，黄芩味苦寒，用以制半夏、陈皮温燥伤肺之害，又可入肺经以止咳；诸药共奏疗春咳之效。

2.治夏咳，祛火敛津

夏多火热之邪，《素问·至真要大论》言：“少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平。民病头痛……咳，唾血，病本于肺”，其时又常夹暑邪以犯，《素问·气交变大论》云：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，民病疟，少气咳喘”。暑咳即为暑热袭肺引起的咳嗽，暑邪伤人多直入阳明而多见于气分证。暑中有火，火旺克金则肺气上逆。《素问·至真要大论》给出病机：“热淫所胜，怫热至，火行其政……寒热咳喘”，并言其治：“热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之……火淫所胜，平以酸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之，以酸复之，热淫同”。长夏亦多湿邪，脾当旺之，程玠强调应掌握“反常之变证，不定之活法”，若暑咳不因暑而因湿，则其病不在肺而在脾，宜用加味二陈法治疗[4]，如“夏咳，二陈汤加黄芩、五味子、黄柏、知母”。程玠运用二陈汤以祛痰湿之邪，黄芩苦寒以平肺中火热；五味子酸甘温，酸以生津，亦敛肺气；知母苦甘寒，合五味子以润肺，并制半夏、陈皮之温燥；黄柏苦寒，入肾、膀胱经，可清热燥湿，引热下泻，退阴虚火热之证效佳[5]。雷少逸认为津液已伤，肺肾并亏，当用“金水相生法”，药用东洋参、麦冬、五味子、知母、元参、炙甘草等滋补肺肾，使金能生水，水能润金，而阴虚久咳得治[6]。虽然黄柏没有生津作用，但是合五味子、乌梅以生津清热，以抑肾火上炎灼肺。

3.治秋咳，清肺除湿

秋之主气虽为燥，如《素问·气交变大论》云：“岁金太过，燥气流行……民病两胁下少腹痛，目赤痛眦疡……甚则喘咳逆气”，但亦有《素问·生气通天论》的“秋伤于湿，上逆而咳”之说，并因此分出“秋湿”及“秋燥”的不同，秋燥与秋湿因时、因地、因人在临床上同时并行[7]。程玠所处的新安是毗邻长江的雨水充沛之地，在中原之内亦居中央，《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿，湿生土”。湿困脾，土无以生金，则咳[8]。王冰认为：“湿，谓地湿气也。秋湿即旺，冬水复旺，水来乘肺，故咳逆病生，湿气内攻于脏腑而咳逆，外散于筋脉则痿弱”。《素问·至真要大论》曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”。程玠因此论治“秋咳，二陈汤加苍术、白术、五味子、黄芩、杏仁”，主方加减二陈汤燥湿化痰[9]。方中治以苦温之苍术、白术燥湿健脾，脾健则生金；佐以甘酸五味子以制枯燥伤津太过；以甘淡茯苓泄之，与辛温之半夏配伍，体现了朱丹溪“燥湿渗湿则不生痰”之理；苦降之杏仁降气止咳；用苦寒之黄芩以制温燥苍术、白术、半夏等药，即可清热止咳燥湿[10]。何以为法？《素问·异法方宜论》载：“岐伯对曰：地势使然也”。

4.治冬咳，解表散寒

冬季寒邪肆虐，如《素问·四气调神大论》所描述的“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼”体现了冬季寒之现象，反映冬季多寒。《素问·咳论》述：“感于寒则受病，微则为咳”。也有如《素问·阴阳应象大论》所云：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。若是接触风寒咳嗽的表邪，此时疾病主要以咳嗽为主，痰量较多，咽喉不适，此时治疗咳嗽的关键在于清除肺寒痰湿。咳嗽症状易反复发作，但不能过早地敛肺止咳，否则可能伤及肺，导致肺气不宣、气道不畅、久咳不愈。通常使用祛痰方药或宣肺方药加减配伍[11]。《素问·至真要大论》载：“寒淫所胜，平以辛热”。程玠基于此辨治“冬咳，二陈汤加桂枝、苏叶、细辛、杏仁、麻黄”，主方二陈汤除湿，去春咳方、夏咳方、秋咳方之五味子，以防止过早敛肺止咳，用辛温之麻黄、桂枝、苏叶、细辛解表散寒，宣肺止咳；杏仁利肺平喘，与麻黄相伍，一宣一降，以复肺气宣降之权而止咳，又使邪气去而肺气和。

小结

程玠之治四时咳，基于《黄帝内经》四时六气理论及三因学说论治，药精而方简。因于四时六气：春多风，夏多火热暑，秋有燥湿之分，冬多寒邪，结合《黄帝内经》“三因学说”，因地处于“中央”则生湿，因人多湿邪，故以二陈汤为基本方以化湿，因时有“四时六气”理论以辨治加减化裁。在特定的“三因”环境下，程玠给出了疗春咳以祛风平肝、治夏咳以祛火敛津、治秋咳以清肺除湿、治冬咳以解表散寒的思想。

来源：中华中医药杂志 作者：黄莉尹志勇杨勤军纵艳平郭锦晨