吴眉辨证思路与临床应用

发布时间：2020-01-17 来源：健康小知识 - 中医药健康网

小中大

字号：

用手机扫描二维码在手机上继续观看

手机查看

吴眉,北京中医药大学附属护国寺中医医院主任医师,师承于国家级名老中医屠金城教授,是护国寺中医医院“咳喘病专台”学术带头人。其临证严格遵循传统的中医辨证论治宗旨,结合现代医学的理论与检测手段,力求辨证与辨病相结合,组方用药严谨精良,重视标本兼治和疾病的传变,未病先防,已病防变。吴眉老师多年来倾心研究中医药治疗感冒、咳嗽、气管炎、哮喘、睡眠障碍、月经不调、中风后遗症等疾病,尤其是中医药治疗呼吸系统疾病,效果显著。笔者有幸参加北京按摩医院第一届老中医院际跟师活动,跟随吴眉老师临证学习3年,较深地领会了吴眉老师的辨证思路和用药特点。现将其治疗发热、咳嗽、脾胃病等疾病的独到之处,总结如下。

1治疗慢性咳嗽、喘证的经验总结

1.1慢性咳嗽

慢性咳嗽系指病程≥8周的咳嗽,在专科门诊中发病率高达10%～38%,是一组常见且治疗较为棘手的疾病。吴眉老师临证采用自拟止嗽化痰汤加减,将辨证与辨病相结合,取得较好疗效。止嗽化痰汤药物组成:桔梗12g,甘草片6g,前胡15g,紫菀15g,百部15g,款冬花15g,苏子15g,芥子15g,地龙12g,远志15g,茯苓15g。临床以此方为基础方辨证加减:风寒束肺型,加蜜麻黄6g,荆芥12g;风热犯肺型,加黄芩片12g,桑白皮15g;风燥伤肺型,加鲜芦根30g,地黄15g,川贝母12g;痰中带血者,加鲜茅根30g;痰浊阻肺型,加瓜蒌15g,清半夏10g;痰热郁肺型,加生石膏30g(先煎),知母15g,桑白皮15g;气阴两虚型,加沙参15g,麦冬15g,五味子10g;素体脾虚或用药偏于苦寒者,加砂仁6g(后下),稻麦芽各15g;病程较久兼轻喘者,加白果15g,蜜麻黄6g,地龙加至15g。在上述治疗基础上,将辨证与辨病结合,咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎等有过敏因素的患者,加用蜜麻黄、苦参、赤芍、黄芩等具有抗过敏及抗组胺作用的药物;胃食管反流性咳嗽者,症见泛酸、胃灼热、咽喉灼痛,反复误吸,加用海螵蛸、煅瓦楞子、砂仁、枳壳等抑酸理气、和胃降逆;有过敏性鼻炎史、长期鼻塞、鼻后滴流、频繁清嗽者,加用苍术、黄柏、苍耳子、辛夷、蜜麻黄、细辛等散风燥湿,减少鼻黏膜分泌物;支气管扩张者,常见咳痰黄脓腥臭,为毒热蕴肺,加用大剂量鱼腥草、败酱草、冬瓜仁以清热解毒、除痰排脓;因血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽者,及时停用并更换药物。

1.2喘证

吴眉老师在临床中运用自拟定喘化痰汤治疗喘证急性发作期患者,疗效较佳。定喘化痰汤药物组成:白果15g,蜜麻黄6g,款冬花15g,清半夏9g,桑白皮15g,苦杏仁12g,黄芩片10g,前胡12g,白前10g,地龙10g,甜葶苈子20g,大枣10g,瓜蒌15g,甘草片6g。痰热郁肺者,加生石膏30g(先煎),鲜芦根30g;咯血者,加鲜茅根30g,藕节12g;痰浊阻肺、顽痰不化者,加生海蛤15g(先煎),浙贝母12g;痰阻血瘀者,加当归9g,川芎6g;兼气阴两虚者,加沙参15g,麦门冬15g,五味子10g;兼阳虚水泛、水肿明显者,加茯苓15g,猪苓15g,桂枝9g,车前草30g;便溏或服药后排便次数增多者,减甜葶苈子至10g,加山药12g,葛根12g。吴眉老师用该方治疗喘证,疗程最短3d,最长14d,平均10d。

定喘化痰汤由定喘汤和葶苈大枣泻肺汤化裁而来。定喘汤出自《摄生众妙方》,功效为宣肺降气、清热化痰,主要治疗外感风寒,内有痰热,风寒束表,咳喘气急,痰黄黏稠之症。方中麻黄宣肺平喘,白果敛肺定喘,一散一收,既能增强平喘之效,又可防麻黄辛散太过,耗伤肺气,共为君药。杏仁、款冬花、半夏降气平喘、化痰止咳,协助诸药加强平喘去痰之效。自拟方中加前胡、白前镇咳化痰,地龙解痉定喘,共为臣药。桑白皮、黄芩清泄肺热、止咳平喘,为佐药。甘草和中,润肺止咳,用为使药。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》,主治“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞”,人皆认为葶苈子药力峻猛,恐其伤正。吴眉老师认为,正取其峻猛之力以泻肺降气平喘,佐以大枣甘温护脾,并不伤正。患者正值气逆喘甚、痰热壅盛之际,必以峻药泻之,扭转乾坤,以避药力不及,咳喘日久耗竭正气。该方屡用屡效,患者服后喘急及时缓解,神清气顺,并未见伤正太过、气脱之弊,仅少数患者服药后出现便溏及排便次数增多,可减少甜葶苈子剂量,并加用山药、葛根以健脾止泻。喘证者必兼胸闷憋气,为痰阻气机、胸阳不振,自拟方中加用瓜蒌可理气宽胸、涤痰散结、通阳泄浊,用以治疗痰凝气结之症,收效甚佳。

肺为娇脏,不耐寒热,定喘化痰汤虽用药较多,然并无大寒大热辛燥之品,定喘力强,化痰力专,祛邪而不伤正,泻肺行水而兼护脾胃。此方本用于治疗表寒里热证,随症加减亦可用于痰热郁肺、痰浊阻肺及本虚标实证。

2对“发热”病因病机的独到见解和用药特点

2.1慢性发热

慢性发热指体温>37.4℃,时间长于2周以上的发热。临床长期发热的病因很多,或由外邪入里,郁而发热;或因饮食、情志等失调而致内伤发热。吴眉老师认为,长期发热病机为内伤和外感两个方面共同作用而成。在内伤方面,今时之人有两大特点:一是生活优裕,恣食肥甘厚味、酒浆之品,使脾胃功能受损,生痰酿湿;二是心理压力大,生活节奏紧张,精神、情绪易于失调,肝气郁滞,气机不畅,水湿津液运行不利,停聚为痰为湿,痰湿内停则郁而发热。外感方面,由于全球气候变暖,自然界温热及湿热之邪易生,加之今人生活无规律,起居无常,致使邪气外侵,日久与体内湿浊相合。湿性黏滞,缠绵难去,故见长期发热。吴鞠通在《温病条辨》中言:“秽湿着里,舌黄脘闷,气机不宣,久则酿热。”吴眉老师认为,湿热久郁,易入血分,热更难除。另外,由于长期发热,津液易于耗伤,故发热者多伴有津伤的临床表现,如口干、口渴、尿少等。

吴眉老师将长期发热的病因病机归为湿热内生,加之外部温热和湿热之邪侵犯入血分,损伤津液。吴眉老师针对以上病因、病机特点,对长期发热者制定化湿清热、凉血解毒,兼以生津的治疗大法,常用化湿清热药包括知母、黄柏、生栀子、僵蚕、地骨皮;湿重加芳香化湿药藿香梗、紫苏梗;热重加生石膏。吴眉老师认为,生石膏为甘寒之品,用量最大可至120g,高热者可加生石膏120g,煎水频服,效果显著。临床常用的凉血解毒药有牡丹皮、羚羊角粉、青黛、鲜茅根;生津药有鲜芦根、石斛、生地黄等。现举慢性发热案例1则如下。

患者,女,18岁,2016年5月12日初诊。主诉:发热乏力半年。患者低热半年,体温37.8～38.0℃,由外感引发,曾抗风湿、肌内注射青霉素、口服双氯芬酸二乙胺乳胶剂治疗半个月,静脉滴注头孢呋辛3周,行扁桃体摘除术,均无效。刻下症:身热不扬,入夜尤甚,缠绵难愈,头晕头重,神疲乏力,纳可,眠安。舌质红,苔白薄腻,脉滑数。查体:未见明显异常体征。血、尿、便常规未见异常。胸片心肺未见异常。红细胞沉降率(ESR):17mm/h;抗链球菌溶血素O:800U。西医诊断:发热待查(溶血链球菌感染?)。中医诊断:湿温;辨证:湿热内蕴,侵及血分。治法:化湿清热,凉血解毒。处方:金银花15g,杭白芍12g,黄柏9g,藿香梗9g,紫苏梗6g,苏子6g,羚羊角粉0.6g(冲服)。7剂,水煎服,分2次服用。另每日中午口服至宝丹1丸。2016年5月19日二诊:服药后每日体温下降0.1℃,现每日体温最高37℃,精神可,头晕头重消除,舌质红,少津,苔薄白,脉滑。辨证:余热未清,邪尚留滞,津液不足。治则为化湿清热、凉血解毒,兼以生津。处方:生石膏30g(先煎),白僵蚕9g,白茅根10g,鲜芦根10g,生地黄10g,牡丹皮12g,金银花15g,银花藤15g,地骨皮9g,栀子9g,莲子心6g,砂仁6g(后下),杭白芍12g,知母9g,黄柏9g,枳壳9g,藿香梗9g,紫苏梗6g,羚羊角粉0.6g(冲服)。5剂,水煎分2次服,巩固疗效。

按语:此患者湿热入血分,损伤津液,治以化湿清热、凉血解毒,初诊以羚羊角粉清血分热,以黄柏、紫苏梗、藿香梗化湿;复诊余热未清,津液不足,加鲜芦根、白茅根、地黄等使湿热清,阴液得复,热自除。

2.2急性发热

临床急性发热多为外感发热。吴眉老师治疗急性外感发热疗效颇佳。外感发热多为感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致营卫失和,脏腑阴阳失调,出现病理性体温升高,伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。外感发热,古代常名为“发热”“寒热”“壮热”等。六淫之邪由皮毛腠理而入,传至脏腑,发为热病。疫毒之邪,多由口鼻入侵,由上而下,由浅而深,发为热病。外感发热的病机是外邪入侵,人体正气与之相搏,邪正交争于体内,引起脏腑气机紊乱,阴阳失调,阳气亢奋,或热毒充斥于体内,发生阳气偏盛的病理性改变,即所谓“阳盛则热”的病机。而阳盛为主,进一步可发展则化火伤阴,气阴两伤,或疫毒直陷营血等。举典型病例1则。

患者,女,12岁,2016年10月25日初诊。主诉:发热1d。患者1d前开始发热,伴有咽痛,咳嗽。刻下症:发热,咽痛,微咳,无流涕、头痛等不适,纳食可,二便畅。舌红,苔白,脉滑数。体温38.5℃,咽红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音。辅助检查:白细胞14.47×109/L,中性粒细胞78.1%。肺部X线片:双肺纹理紊乱。西医诊断:气管炎。中医诊断:咳嗽;辨证:肺热证。治则为清肺热。处方:鲜芦根30g,知母15g,生石膏20g(先煎),地骨皮15g,生地黄15g,僵蚕9g,黄芩片9g,甘草片9g,薄荷3g(后下),羚羊粉0.6g(冲服),陈皮9g,荆芥10g。3剂,水煎分2次服。2016年10月28日复诊:患者诉服用1剂后热退。服用3剂后复查血常规:白细胞7.01×109/L,中性粒细胞51.8%。上方去羚羊粉、荆芥,增加板蓝根15g,牛蒡子12g,仙鹤草15g,焦神曲10g,焦山楂10g,焦麦芽10g,生石膏减至15g。3剂,巩固疗效。

按语:初诊方以白虎汤加羚羊粉清热凉血,地骨皮、黄芩清肺热,僵蚕凉血,芦根清热,荆芥及薄荷解表,陈皮和胃,防止过用寒凉伤胃气。吴眉老师常用白虎汤加减治疗外感发热。对于外感热证,吴眉老师认为可用解表药物使邪气有出路;清热解毒可重用石膏、知母以清气分热,石膏可用至30～60g;发热初期可用凉血之品如僵蚕防止热入血分,羚羊粉多在发热38.0℃以上时应用;配合使用鲜芦根以清热凉血,同时顾护胃阴。

3脾胃病和“甘麦乌贝散”

脾为后天之本,气血生化之源,脾气健运则阴阳平和,身心无恙;脾失健运则百病丛生。吴眉老师临床非常重视脾胃,认为脾胃病的发病机制主要为湿浊困脾及肝郁脾滞。脾性喜燥恶湿,宜清疏而不宜滞浊,饮食所伤、久病脾虚、湿浊内生或外界湿气入侵均易困阻脾胃,影响其运化输布功能。肝属木,脾属土,脾的正常输布有赖于肝气疏导调理。由于情绪波动等原因致肝气不畅,克伐中土,影响脾胃的气机升降,使其失去正常的消化、吸收、转输功能而发病。

基于以上脾胃的发病特点,吴眉老师提出治疗脾胃病的原则为柔肝醒脾、化湿和中,并经过多年临床实践和反复研究,灵活运用屠金城老师创立的甘麦乌贝散治疗,疗效显著。方药组成:生麦芽30g,乌贼骨12g,浙贝母12g,甘草片9g。其中生麦芽消食和中,帮助脾胃运化,《本草纲目》称其能“消化一切米面,诸果食积”;甘草补益中气,《本草纲目》称其能“补脾胃”,主治“五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍气力,金疮,解毒,久服轻身延年”,二者共为主药。辅以浙贝母化痰湿,治疗溃疡,化结生肌;乌贼骨制酸收敛,促进溃疡愈合。临证时再加陈皮、延胡索等理气之品,使枢机运转,脾胃升降有序。诸药配合治疗慢性胃炎、消化性溃疡、反流性食管炎等,效果颇佳。

对脾胃病辨证属脾虚食滞者,吴眉老师认为不宜过早、过多使用党参、白术之品,以防止补而生滞,温而易燥,而应在本方中加入淡渗醒脾之药,如茯苓、茯苓皮、葛根等。萎缩性胃炎的特点为胃酸不著,腹胀明显,口干,消化能力差,舌红少津,多见于年老体弱者。吴眉老师认为该类患者多津液不足,胃阴亏虚,常在方中加用北沙参、麦冬等益气养阴之药。举典型案例1则如下。

患者,女,54岁,2016年5月6日初诊。主诉:上腹部胀痛,呕吐半个月。患者半个月间上腹部胀痛,频繁呕吐,呕吐物为胃内容物、胃液,伴纳差,便溏。舌红,苔白腻,脉弦细。胃镜示:反流性食管炎。西医诊断:反流性食管炎。中医诊断:胃脘痛、呕吐。辨证:肝胃不和,脾虚湿滞。治则为柔肝醒脾,和胃止呕。处方:生牡蛎12g(先煎),乌贼骨12g(先煎),丹参12g,吴茱萸10g,黄连片6g,枳壳9g,砂仁6g(后下),杭白芍12g,浙贝母9g,甘草片3g,茯苓12g,麦冬9g,延胡索9g,生麦芽30g。7剂,每日1剂,水煎分2次服。2016年5月13日二诊:呕吐停止,胃胀、反酸减轻,伴打嗝,大便成形,每日1次。舌红,苔白薄腻,脉弦略细。前方去砂仁,加藿香梗9g,薏苡仁12g,白蔻仁9g,7剂,煎服法同上。2016年5月20日三诊:打嗝、反酸、胃胀等均消失,无特殊不适。