阵发性腹痛,习惯性便秘,泄泻经方辨治

全国名中医聂惠民是北京中医药大学主任医师、教授，长期从事中医工作，为著名中医伤寒学家、临床家，临床善用经方辨治疑难杂病，疗效卓著。兹举其临床验案四则，以飨读者。

医案一

张某，男，35岁，2009年3月27日初诊。患者数年前开始出现阵发性腹痛，西医诊断为胆囊息肉、胆石症，行胆囊摘除术后，腹痛仍未好转，因患左肾结石，曾进行过体外碎石术。现西医诊断为肠易激综合征，治疗后效果不佳，故求治于中医。现阵发性腹痛，痛甚时不能忍受，排便前疼痛尤为显著，睡眠不佳，食纳尚可，面色晦暗，唇色紫暗，舌红、苔淡黄，脉沉弦。

诊断：（肝胆气郁，脾络不和型）阵发性腹痛（西医称为肠易激综合征）。

治则：疏肝解郁，和络止痛。

方药用小柴胡汤加味：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生姜3片，生晒参3g，炙黄芪20g，炙甘草5g，炒白芍20g，炒枳壳15g，香附12g，延胡索10g，佛手12g，生龙牡各30g，炙鸡内金30g，丹参15g，炒枣仁20g。14服，日1服，水煎服。

4月9日二诊：服上方后，腹痛轻微，因食不慎，腹部仍有不适，便前腹痛消失，气色转佳，舌质略暗，舌苔转薄，脉沉弦。前方去延胡索加炒白术，继服14服，以巩固疗效。半年后随访，腹痛已愈。

按小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》第96条，是治疗少阳病之主方。其或见症中有“腹中痛”，病机为少阳不和、肝胆气郁、横逆犯脾、脾络不和，仲景治用原方去黄芩之苦寒，加芍药于土中泻木以止腹痛。本案患者腹痛日久，舌红、苔淡黄，脉沉弦，说明肝胆气郁已经化热，故聂惠民未去黄芩，且酌加丹参、香附、炒枳壳、延胡索、佛手等行血理气、和络止痛；炒枣仁、生龙牡以养血、重镇安神。服用2周之后，腹痛减轻，气色转佳，舌质略暗，舌苔转薄，为药已中病，但因食不慎，腹部仍有不适，故去延胡索加炒白术以益气健脾，培土达木，后服14服而收功。聂惠民常用小柴胡汤加减治疗肝脾不调之腹痛，每获良效。本案也说明聂惠民尊古而不泥古，更注重灵活应用。

医案二

秦某，女，31岁，2005年1月28日初诊。自述习惯性便秘历时５年，始于产后，大便干燥如球状。现每日服用排毒养颜胶囊已有3年，有时尚需添加服用芦荟胶囊才能使便下。刻见大便干燥，腹部胀满，时时作呕，睡卧不安，纳谷不香，乏力困倦，时有头晕、头痛，面色萎黄，苔薄，脉沉弦细。

诊断：（肝气郁结、阴血不足、肠道干燥型）便秘。

治则：解郁通腑、滋养阴血。

方用大柴胡汤加味：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，杭白芍15g，炒枳壳10g，太子参20g，熟大黄6g（后下），川朴10g，炙甘草5g，天冬、麦冬各15g，当归15g，杏仁10g，桑葚子15g，炒枣仁15g，夜交藤15g。7服，日1服，水煎服。

2月4日二诊：服上方后腹胀减轻，但大便干燥，仍需要服用排毒养颜胶囊，口干，眠差，苔淡黄，脉沉弦。依前法以生大黄6g易熟大黄，另去杏仁，加桃仁10g，郁李仁12g，知母10g。14服，日1服，水煎服。

2月18日三诊：服上方14服后，大便转和（2日1行），且不需服用排毒养颜胶囊，睡眠转佳，时有腹胀，舌苔渐退。仍以前法调理，在二诊方的基础上去法半夏、生大黄、桃仁，炙甘草易为生甘草5g，另加川芎6g，生熟地各12g，炒麦芽15g，又坚持服药调理月余，大便调和（日1行），腹胀消除。

按大柴胡汤见于《伤寒论》第103条，为治疗少阳兼阳明里实证的主方，聂惠民常用该方治疗肝胆气郁兼阳明燥结所致的便秘。该患者便秘始于产后，又见面色萎黄、头晕、头痛、脉沉弦细等症，血虚之象明显，故聂惠民用大柴胡汤佐加天冬、麦冬、当归、杏仁、桑葚子等滋阴养血之品。二诊腹胀虽然减轻，但大便仍燥，仍需要服用排毒养颜胶囊，且舌苔淡黄，脉沉弦，故聂惠民用生大黄易熟大黄来加强泻热，同时加桃仁、郁李仁、知母，以增强滋阴润燥的力量。三诊时，因大便转和，亦不需服用排毒养颜胶囊，故去苦寒败胃之生大黄、温燥之法半夏，另加川芎、生熟地等滋养阴血、理气活血之品，结果患者持服不辍，又调理月余大便恢复正常，5年苦疾终告痊愈。半年后随访，大便一直正常。

医案三

王某，女，48岁，2004年8月26日初诊。患者直肠癌术后（直肠大部切除）1年余。3个月前，出现下利日十余行，甚则食后即泻，经某医院内窥镜检查：距肛门5～6cm处的断端吻合口轻度狭窄，吻合口及肛管端可见黏膜红斑性糜烂、充血、水肿，吻合口小肠侧可见表浅溃疡形成，表面覆有白苔。诊断为①小肠末端溃疡；②吻合口炎；③肛管炎。采用中西药治疗，久久未愈，经人介绍专程来京求治。刻诊见下利、便脓血，日渐加重，甚则昼夜皆利，完谷不化，夹有脓血，小便略频，日三四次，神疲乏力，食纳甚少，小腹隐隐作痛，形体消瘦，面色苍白，呈营养不良状，舌略红、苔薄干，脉沉弦。

诊断：（少阴阳衰阴盛、下焦不固型）泄泻（西医称为①小肠末端溃疡；②吻合口炎；③肛管炎）。

治则：温阳固脱，涩肠止利。

药用桃花汤加味：干姜10g，赤石脂15g（先煎），生、炙甘草各3g，猪苓、茯苓各15g，莲子肉12g，焦神曲20g，炙黄芪10g。7服，日1服，水煎服。另用西洋参5g水煎饮服，并嘱频服米汤。

9月5日二诊：服药1周，诸症大减，下利次数减少，食欲好转。嘱患者回当地买药，继服原方7服，以资巩固。

按桃花汤见于《伤寒论》第306、307条，为治疗少阴虚寒下利证的主方，主症包括“下利、便脓血、腹痛”等。本案患者临床表现的下利日十余行，完谷不化，夹有脓血，神疲乏力，食纳甚少，小腹隐隐作痛等，与桃花汤证相符，属少阴阳衰之下利证，故聂惠民用此方加味以温阳固脱、涩肠止利治之。方中酌加猪苓、茯苓、莲子肉健脾利湿；炙黄芪助干姜补虚温中；焦神曲健胃消食；甘草生炙同用，既可补中缓急，又可清热，使炙黄芪、干姜之温热不过，可谓妙用；西洋参补气养阴以培元；频服米汤，可以补益脾胃。由于药机合宜，故仅服药1周，诸症大减，疗效颇佳。

医案四

李某，女，28岁，2007年10月26日初诊。自述呕吐3个月。患者3个月前开始出现呕吐，甚则食入即吐，每日达7～8次。胃镜显示：浅表性胃炎伴胆汁反流。Ｂ超检查：肝胆脾胰均未发现异常。曾服用西药（具体药物不详）治疗效果不佳，前来求治于聂惠民。刻见食入即吐，反酸，纳谷不香，胃脘不舒但不痛，大便正常，舌质略红，脉沉弦。

诊断：（脾胃不和、胃气上逆型）呕吐（西医称为浅表性胃炎伴胆汁反流）。

治则：燮理脾胃，降逆止呕。

药用橘皮竹茹汤合干姜黄芩黄连人参汤加味：陈皮10g，竹茹10g，西洋参3g，生甘草6g，干姜6g，黄芩10g，黄连6g，柴胡10g，炒白芍15g，川朴10g，香橼10g，苏子、苏梗各10g，煅瓦楞30g（先煎），炒神曲15g，砂仁6g（后下）。７服，日1服，水煎服。

11月2日二诊：3服后呕吐便止，胃脘略有不适，食纳尚可，余症如前，脉沉弦细，苔薄。药已中的，二诊方基础上增损。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生姜3片，西洋参3ｇ，炙甘草5ｇ，瓜蒌皮15g，黄连6ｇ，当归15ｇ，炒白芍15ｇ，川朴12ｇ，炒枳壳10g，苏子、苏梗各10g，香橼10g，炒神曲15g，煅瓦楞30g（先煎），砂仁6g（后下）。14服，日1服，水煎服。

11月16日三诊：服上方14服后，胃脘转和，食纳亦增，大便1日1行，仍依前法再服7服以善后收功。后追访半年余，呕吐未再复发。

按橘皮竹茹汤见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》，治胃虚有热之“呕哕”证，干姜黄芩黄连人参汤见于《伤寒论》第359条，治胃热脾寒之“寒格”。食入口即吐。本案主症为呕吐，病程已有3个月，说明病者脾胃已虚，升降功能失常，胃气上逆，况其舌质略红，知夹有热象，故聂惠民治用橘皮竹茹汤和胃降逆，益气补中；干姜黄芩黄连人参汤清上温下，恢复脾胃升降功能；另加柴胡、白芍抑木扶土；川朴、香橼、苏子、苏梗理气降逆；煅瓦楞制酸；炒神曲、砂仁健胃消食。全方共奏燮理脾胃，降逆止呕之功。仅服药3剂，呕吐即止。聂惠民对于久治不愈、中焦脾胃气虚且略偏胃热的呕吐，常用橘皮竹茹汤合干姜黄芩黄连人参汤加减治之，疗效甚佳。（周刚郭华 北京中医药大学）