哮喘核心病机是阳虚为本 痰瘀互结

哮喘是一种反复发作的气道变应性炎症所导致的气道反应性增高阻塞为特点的临床常见病、多发病，以发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽，甚至呼吸困难等为主症。根据临床表现，现代医学将哮喘分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。有研究表明，支气管哮喘患者，与其免疫状态低下、遗传等因素密切相关，目前，西医治疗首选吸入性糖皮质激素和β2受体激动剂，虽近期疗效显著，但远期观察发现，仍无法阻止哮喘患者的死亡率和肺功能的下降，所以越来越多患者青睐中医治疗。

中医学对其认识具有悠久的历史。金元时代医家朱丹溪首创“哮喘”之名，并提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”，故临床多遵循“急则治其标，缓则治其本”“发时治上，平时治下”等原则，但随着临床研究的不断深入，笔者认为哮喘属本虚标实之证，即阳虚为本，痰瘀为标，故提出全程运用温阳利气法针灸治疗哮喘，取得显著临床疗效。

核心病机是阳虚为本、痰瘀互结

哮喘虽病在肺，但关乎五脏，尤与脾肾关系最密切。因脾乃肺之母，为后天之本，主运化，故“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；肾为先天之本，《医宗必读》曰：“脏腑之本，十二经之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始”，故肺主呼吸有赖于肾主纳气。

哮喘之所以反复发作，实乃脾肾阳虚所致。因脾肾阳虚，气化失职，导致津液代谢及血液运行失常，津聚为痰，血停为瘀，痰瘀结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮喘的“夙根”；痰瘀为阴邪，阴盛则阳虚，阳虚则又痰瘀不去。然脾肾阳虚，亦不能温煦肺阳，肺主皮毛，为人身之藩篱，则卫阳空疏，屏障失固，外邪尤其是风寒之邪易乘虚而入，引动“夙根”，内外相激，则肺之宣降功能失常，诱发哮喘。临床发现，哮喘患者除以气喘不能平卧、喘时汗出淋漓、喉间痰鸣如锯为主症外，往往表现为发作以晨昏为甚，平素怯寒畏风，鼻头青冷，肢末不温、下肢尤甚，舌暗紫苔薄白，脉沉等，皆与脾肾阳虚有关。

总之，脾肾阳虚，痰瘀伏肺为哮喘的核心病机，故制定温阳利气法治之。

温阳利气贯穿治疗全程

所谓“温阳”，关键是通过温脾肾之阳而温肺阳，正符合《黄帝内经》“形寒寒饮伤肺”之理论。清·陈士铎《石室秘录》指出：“命门，先天之火也……肺得命门而治节……无不借助命门之火而温养之。”指出肺功能的正常运转，有赖于命门真阳的温煦；而脾主运化水湿，亦赖肾阳的温煦蒸化，故国医大师、中医呼吸病专家洪广祥教授创“治肺不远温”之思路，正是张仲景“病痰饮者，当以温药和之”思想的体现，对临床具有重要的指导价值。

“利”乃通利之意，利气即以治气。根据朱丹溪“善治痰者，不治痰而治气……”，唐容川“治一切血证皆宜治气”的古训，可知治痰治瘀必以治气为先，治气可使痰消瘀化，达到事半功倍的效果。

哮喘在急性发作期以邪实为主，正虚为辅，故治以祛邪，祛邪重在治气以化痰祛瘀，但不忘温阳扶正，因温阳包括温散、温化、温运，其可散寒、化痰、祛瘀，从而达到治标之时，兼顾治本；慢性持续期为邪实与正虚并重，故临床治疗既要祛邪，又要温阳扶正，通过标本兼治，减少哮喘发作次数、减轻发作程度；临床缓解期以正虚为主，但仍不忘哮喘“夙根”，故治以温脾肾之阳为主，兼顾化痰祛瘀。

可见温阳利气法既可扶正，又可祛邪，达到标本兼顾之目的。

温阳利气针刺选穴

温阳利气针刺法选穴由阳三针（即大椎、双风池）、肺俞、太冲、支沟、间使组成。急性发作期加风门、天突，持续期加列缺、膻中；缓解期加足三里、太溪。

《素问·金匮真言论》曰：“病在肺，俞在肩背”，故以阳三针为君穴，其中大椎属督脉，为手足六阳经与督脉之交会穴，督脉乃阳脉之海，总督一身之阳，温阳之力尤甚；风池属足少阳经，少阳乃小阳，既升阳疏肝，又祛风散邪，合之温阳以散寒、化痰和祛瘀。据“肺之疾，取之俞”，取背部之肺俞为臣，乃肺气输注之穴，正如《针灸资生经》曰：“凡有喘与哮者，为按肺俞，无不痛，皆为缪刺肺俞，令灸而愈”，具有宣肃肺气以平喘之功，正如《素问·通生气天论》曰：“阴阳之要，阳密乃固。盖阳密，则邪不能外淫，而精不内亡矣”，君臣相配体现阴病治阳思想。

太冲是足厥阴肝经之原穴，肝主疏泄，既可利气以化痰行瘀，又有升肝气以降肺气之性。肝升肺降，气机运行有序乃生化无穷，形成“龙虎回环”；支沟、间使为临床常用对穴，以行化痰祛瘀之职。其中支沟属手少阳三焦经，三焦既为气道又为水道，正如《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也”，《类经》曰：“三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官”，指出支沟主利水化痰；间使为手厥阴心包经之经穴，属金，心包乃相火之官，代心司职，主血脉，行活血化瘀之职。诸穴远近、阴阳、表里相配，共奏温阳利气、化痰行瘀之效。

当风寒诱发，引动痰瘀，导致哮喘急性发作时，急则治其标，加风门、天突以祛风散寒，降气平喘。其中风门属足太阳经，太阳为人身之藩篱，风为百病之长，其可祛风关门，固守肺窗；天突属任脉，位于胸通于肺，犹如肺气出入之灶突也，乃降逆化痰、镇咳平喘之妙穴，正如《玉龙歌》有“哮喘之症最难当，天突妙穴宜寻得”。

当邪气留恋盘旋，正邪胶着，导致哮喘慢性持续时，证属虚实夹杂，加列缺、膻中以通络透邪、益气扶正。其中列缺属手太阴肺经之络穴，通阳明，可疏风解表，宣肺平喘；膻中属任脉，为八会穴之气会，可宽胸理气、化痰散瘀。

当邪去正虚，哮喘处于缓解期时，加足三里、太溪既补先后天以益肺，又五行均属土以培土生金。其中足三里为足阳明胃经之合穴，健脾益气达“四季脾旺不受邪”；太溪为足少阴肾经的原穴，肾经“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中”，通过补益肾精以补土生火、金水相生，达到纳气平喘之效。正如《针灸集成》云：“喘满痰实如胶取太溪”。正契合《针灸大成·东垣针法》云：“气在于肺者……成痿者以导湿热，引胃气出阳道，不令湿土克肾，其穴在太溪”，两穴相合乃治病求本。全方切中哮喘病机核心，理、法、方、穴丝丝入扣，临床取得较为满意的疗效。

综上所述，哮喘虽分期论治，但始终以辨证为纲；无论虚实之变化、标本之急缓，但始终以温阳利气为法，方随法出，穴随方立，为内病外治提供了新的思路。（万文蓉）