柴胡桂枝汤 治疗痞满胃痛呃逆

•柴胡桂枝汤乃太少表里双解之轻剂，本方较之小柴胡汤又兼外证，故合用桂枝汤组成柴胡桂枝汤，乃仲景合方法则的具体运用，为后世创合方之典范，也极大地拓展了其应用范围。

•柴胡桂枝汤治外感，可两解太阳少阳之邪；治内伤杂病，则可调肝胆、和脾胃，疏畅气机，和调营血。和解少阳，既可调表里之枢机，和解脾胃，又可调上下之枢机，肝胆脾胃同调，气血阴阳并治。

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，是临床常用经典经方，现就该方的主治、方解及临证运用心得等进行解析，并附验案三则。

方剂解读

原文：《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。桂枝一两半（去皮），黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩；复如柴胡法，今用人参作半剂。”

功效：疏利少阳，外解太阳，调和营卫。

主治：发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结；或心腹卒痛，胁下痞块，癫痫等。

方解：发热，微恶寒，肢节烦疼，是太阳桂枝证；微呕，心下支结，是少阳柴胡证。故柴胡桂枝汤为少阳病兼太阳表证而设。本方取小柴胡汤、桂枝汤各用半量，合方而成。桂枝汤调和营卫、解肌辛散，以治太阳之表；小柴胡汤和解少阳、宣展枢机，以治半表半里。本方乃太少表里双解之轻剂，故仲景于条文中叠用两“微”字，以示太少之证俱轻。本方较之小柴胡汤又兼外证，故合用桂枝汤组成柴胡桂枝汤，乃仲景合方法则的具体运用。

临证心得

本方由小柴胡汤、桂枝汤合方而成，桂枝汤为仲景“群方之魁”，虽为辛温解表轻剂，以调和营卫为主，但其还有调和脾胃、调和气血、调和阴阳等诸多功效，因此举凡营卫、脾胃、气血、阴阳不和诸证，用桂枝汤加减治疗，均有良效。小柴胡汤则为“和剂之祖”，融祛邪扶正、木土同治于一体。全方寒温合用，攻补兼施，升降协同，内外并举，具有疏利三焦、宣通内外、调达上下、和畅气机的作用，确能体现和解大法之奥义。由此可知，柴胡桂枝汤乃是张仲景将其最善于运用的两方合方并用，故而功效全面，用途多样，尤其对一些疑似难明、症状繁杂、病机多变的复杂病症，用柴胡桂枝汤作为主方使用，不失为投石问路、开路先导之举。

本方既能调和营卫气血，又能和解表里、疏利肝胆，故临床治疗范围颇广，应用机会亦甚多。

笔者继承刘渡舟先生经验，对柴胡桂枝汤体会较深，临床运用本方治疗多种病症均取得了相当好的疗效。例如用本方加减治疗颈项背部与两侧肩部同时出现疼痛者，如颈椎病、肩周炎等。盖太阳经布于身后，少阳经络于身侧，用小柴胡汤疏利少阳经脉，加用桂枝汤疏利太阳经脉，太少两经之经气运行正常，则肩背疼痛自止。临床再加入葛根、羌活、独活、姜黄、红花、川芎等，加强活血止痛之功，不论新久疼痛，多能应手而愈。若是类风湿性关节炎、风湿性关节炎引起的手足关节疼痛，当再加入藤类活血通络之品，如鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤，或者虫类搜剔之品，如土元、僵蚕、蜣螂、全虫、蜈蚣等，效果更好。

用本方去大枣，酌加鳖甲、牡蛎、土元、茜草等软坚化瘀药，治疗慢性肝炎、肝脾肿大以及早期肝硬化等病证，多能取效，但并非十数剂所能已，因其药性平和，故可久服无妨。盖肝主疏泄，脾主运化，木疏土运与气机的条畅、水谷的输转关系密切。肝病日久，疏泄失常，木不疏土，脾先受病，运化有所不及，谷不为精便为湿，湿阻气机则生胀满。且肝之疏泄失常，肝不疏则血不畅，肝脏之血藏而少泄，血不泄便为瘀，瘀血凝滞肝络，络阻则滞水，从而形成肝脾不和、肝郁脾虚、气滞血瘀的病机特点。症见：胁下胀痛，脘腹胀满，嗳气呃逆，纳呆食少，食后胀满，体倦乏力，或有恶心呕吐，大便稀溏，舌淡红有瘀斑，苔白腻，脉弦而涩。治宜疏肝理脾，活血通络。方用柴胡桂枝汤加味：柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，白芍20g，法半夏15g，党参15g，炙甘草15g，炙鳖甲15g，生牡蛎30g，土元10g，茜草15g。

临床上，肝脾不和、气滞血瘀型常见于肝硬化的代偿期，病在肝脾，常以气滞湿阻为主，兼以瘀血阻络，治疗当肝脾同治，活血通络。治肝应疏利，但疏肝要预见气病及血，肝络瘀阻，需要加入活血化瘀、软肝通络之品；而治脾宜健运，运脾要突出益气利湿消胀满，利湿之中用消水之品，除胀满效佳。需要说明的是，本型经积极正确的治疗，可阻止肝硬化的进一步发展，使病情稳定在代偿期阶段，甚至有逆转肝硬化的可能，因此应抓住这一有利时机积极治疗。

另外，肝属木而主疏泄条达，脾胃属土而主运化受纳，肝与脾胃为木土相克之脏。唐容川《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”正常情况下，肝之疏泄条达有利于脾之运化，使清阳之气升发，又可助胃受纳腐熟，使浊阴之气下降。然而在病理情况下，肝之病变最易影响脾胃。笔者认为，肝之疏泄影响脾胃的病变，如疏泄不及则肝气郁结，如疏泄太过则肝气横逆乘脾胃，多出现肝脾失调或肝胃不和等，此种情况在慢性萎缩性胃炎患者相当多见。患者胃脘部胀满，两胁胀痛，纳差脘痞，胸闷喜叹息，嗳气频繁，反酸恶心，每因情志因素而加重，大便不畅，舌质淡红苔薄白，脉弦。治宜疏肝理脾，和胃止痛。多用柴胡桂枝汤合枳术汤等化裁：柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，白芍15g，法半夏15g，党参20g，炙甘草15g，大枣10g，枳壳10g，炒白术15g，煅牡蛎20g，益智仁10g，砂仁10g。

上述诸药均是以柴胡桂枝汤作为底方加减化裁而来，盖柴胡桂枝汤本为治疗太阳少阳合病之方，但因其既能调和肝胆脾胃，又能调和阴阳气血，故其临床适应证极其广泛，举凡肝胆枢机不利、脾胃气血不足者，均可以本方加减治之，每收佳效。

据刘渡舟先生经验，本方还可治疗“肝气窜”证。此证多见于妇女，患者自觉有一股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行，气至之处则觉疼痛，医生检查多无器质性病变。辨证多属肝气郁结、气血不和，故俗名“肝气窜”。本方疏肝调气兼通血脉，用之每可获效。对于风湿痹证而兼胸胁苦满、脉弦等肝气不疏证者，应用本方而效亦满意。

笔者还常用本方与甘麦大枣汤、栀子豉汤、百合地黄汤、百合知母汤、双夏汤、酸枣仁汤等合方，加龙骨、牡蛎、珍珠母、生龙齿、琥珀粉等，治疗更年期综合征、癔症、抑郁症、焦虑症、失眠等，证属肝脾不和、营卫不协、气血失调、神魂不藏者，疗效甚佳。

笔者曾用柴胡桂枝汤、麻附辛汤、玉屏风散合方，其中麻黄15g、制附片15g、细辛10g，治疗一甘肃中年女士半身麻木十余年，且伴半身恶风、下肢不温等，证属肾阳虚、卫气不足、营卫不和。患者云服药一月，病愈大半。效不更方，只略减麻、附、辛之量，加地龙15g，续服三月余，病愈。

综上，小柴胡汤与桂枝汤在《伤寒杂病论》中运用最广，仲景以汤命名之汤证也只有柴胡证与桂枝证，此足见仲景对两方的重视程度。小柴胡汤为和剂之祖，桂枝汤为群方之魁，小柴胡汤和解少阳枢机、调肝胆脾胃，桂枝汤调和营卫、解肌祛风，且能调脾胃而和营血。仲景将两方相和，不仅为后世创合方之典范，也极大地拓展了其应用范围，起到了一加一远大于二的效果。柴胡桂枝汤用于外感，可两解太阳少阳之邪；用于内伤杂病，则可调肝胆、和脾胃，疏畅气机，和调营血。和解少阳，既可调表里之枢机，和解脾胃，又可调上下之枢机，肝胆脾胃同调，气血阴阳并治。故其治疗范围甚广，疗效显著。

典型医案

案一：柴胡桂枝汤、黄芪当归建中汤加减治疗痞满、胃痛、呃逆

患者女，32岁，2015年12月9日初诊。胃肠不适多年，伴胸骨后发闷，胃胀隐痛，打嗝，手脚心热。舌质淡胖暗红苔白腻，脉细而短。证属肝郁脾虚，肝脾不调，气血不足。治宜调和肝脾，益气养血，方用柴胡桂枝汤、黄芪当归建中汤等加减。

处方：柴胡10g，炒黄芩10g，桂枝10g，白芍20g，法半夏15g，党参15g，炙甘草10g，当归20g，大枣15g，生黄芪15g，炒枣仁20g，陈皮10g，煅牡蛎10g，熟三七粉3.5g。7剂。

12月16日二诊：服药后诸症减轻，饮食可，二便可，睡眠可，舌淡红苔白腻，脉细。前方加北沙参10g、菟丝子20g、太子参10g。7剂，水煎服。

12月23日三诊：前症明显好转，无胃痛、胃胀、烧心、打嗝等，食欲改善，手脚凉，月经正常，睡眠改善。舌淡暗苔薄黄，脉细。前方加制附片5g。7剂，水煎服。

按本案证属肝郁脾虚、气血不和，故治宜疏肝理脾、调和气血，方用柴胡桂枝汤、黄芪当归建中汤加减。其中，柴胡桂枝汤疏利肝胆、调和气血、健脾和胃，对于肝郁脾虚、气血不和之慢性胃炎、胃食管反流等，效果颇佳。本案患者因其病程日久，气血不足，故又合用黄芪当归建中汤以治之。黄芪当归建中汤由小建中汤加黄芪、当归而成。方中黄芪甘温，健脾益气，当归养血活血，小建中汤温中补虚。诸药相合，温补气血，和里缓急，建中止痛，疗效确切。

本案取效之关键在于柴胡桂枝汤的运用。本方既可调和肝胆脾胃，又能调和气血阴阳，出入表里，宣通内外，用之得当，妙不可言。柴胡桂枝汤的临床适应证很广，好比宽口径猎枪，虽然命中度不高，但是杀伤面广泛，遇到疑似复杂、辨证困难的疾病，可以先用柴胡桂枝汤调和肝胆脾胃，调和气血治之，是为投石问路之举。

笔者常以柴胡桂枝汤治疗消化系统疾病，诸如胃食管反流、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆结石、乙肝、肝硬化等，取得了满意疗效。柴胡桂枝汤本为发散太阳、和解少阳之剂，然尚能疏肝利胆、理脾和胃，即调理肝脾、胃肠。只要辨证准确，加减得当，效果良好。临床上，消化系统疾病多与肝脾失调、肝气犯胃、气血失和有关，取本方和解之意而治之。又因为本案患者有气血不足的一面，故合用归芪建中汤益气养血、温中补虚、建中缓急以治之。因病机针对明确，方证结合紧密，故效果良好，患者仅服药3周即基本痊愈。