肺小结节 史锁芳教授主张从“郁证”“脏躁”入手积极治疗

史锁芳运用疏肝理气、化痰散结法治疗肺小结节经验

史锁芳教授为南京中医药大学附属医院博士研究生导师,从事中医药治疗肺系疾病临床研究30余载,学验俱丰,对肺小结节的研究颇有建树,兹结合临床,将史教授运用疏肝理气、化痰散结法治疗肺小结节的经验介绍如下,以飨同道。

肺小结节在随访期主张从“郁证”“脏躁”入手积极治疗

随着现代影像学技术的发展,肺小结节的临床检出率也逐年上升。肺小结节绝大部分属于良性病变,但35%为恶性病变[1,2,3,4,5]。肺小结节的诊治是目前临床上棘手的医学问题,其无特效药物治疗,且很多结节病灶较小,缺乏特异性影像学特征,不适宜活检或手术,现代医学主张随访观察(4～6个月复查胸部CT)。肺小结节尤其是微小结节(≤1.0cm)临床一般没有特殊症状和体征,史教授通过大量临床案例观察发现,许多患者一旦体检发现有小结节,心理负担随即加重,易于出现焦虑、抑郁、失眠、多梦等表现,不仅影响工作、生活,也给健康带来了很大冲击。史教授主张在随访期内积极进行中医药干预治疗,参照客观检查结果,结合患者出现的种种心理反应,遵循中医“有诸内,必形之于外”、“阳化气,阴成形”理论,从“郁证”“脏燥”入手,运用疏肝理气、化痰散结为主的方法治疗取得了较好的临床效果,不仅帮助解除了患者的焦虑症状,而且获得结节缩小甚至消失的效果。

肝肺失调、气机失畅是其发病基础环节

《素问·调经论》曰:“人之所有者,血与气耳”,“血气不和,百病乃变化而生”,《素问·举痛论》曰:“百病生于气也,怒则气上……思则气结”,朱丹溪在《心要·郁第十一》曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”。人以气和为本,气机失调是百病发病之机。外感六淫、内伤情志、饮食失调、劳倦过度等,均可导致气机怫郁,气聚形生,气郁则会导致痰饮、水湿、血瘀等病理产物在体内的蓄积,而气、血、湿、痰诸郁结不散,阻碍气血津液的运行,则结聚为肿块,停留于人体不同部位,日久可导致肿瘤的发生和发展。

《外科正宗》曰:“忧郁伤肝……所愿不得志者,致经络痞涩,聚结成核”;《灵枢·百病始生》曰:“内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六腑不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成也”;《诸病源候论·气病诸侯·结气候》曰:“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内”。临床多数结节、肿瘤患者具有情志抑郁不畅史,说明情志在结节肿瘤发病中的重要地位,同时也反映出气郁、气滞是结节肿块及肿瘤的主要病机之一。

肝肺是调节人体气机升降的主要脏器,肝气升发与肺气肃降二者相互协调,共同调畅全身气机。叶天士云:“肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展”。《灵枢·经脉》曰:“足厥阴之脉……其支者,复从肝别,贯膈,上注肺”。肝与肺生理上相互联系,病理上相互影响。肺主气,司呼吸,宣发肃降以调畅全身气机。肺为娇脏,与自然界息息相通,易受外邪侵袭,肺气通畅是保持其正常生理功能的重要条件。《素问·至真要大论》曰:“诸气膹郁,皆属于肺”。肺主一身之气,若有形实邪郁结于肺,肺失宣降,气机郁滞,失于调畅,则全身气化不利,津液运行不畅,则生肺病。肝主疏泄,主升发,经曰:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病”[6]。若肝气郁滞,上壅于肺,肺气壅塞,肺络受阻,气血失和,日久痰浊、瘀血等病理产物凝结于肺,聚于局部,则生结节肿块。史教授从肺结节的发生发展过程来看,认为肺小结节产生多与肝肺失调密切相关,脏腑功能失调,导致气、痰、瘀交结、壅塞于肺,日久而渐成结节,变生肿块。

脾虚肝郁、气滞痰结是其重要病机

“脾为生痰之源”,脾气不足,失于运化,水湿内停,凝聚为痰;肝失疏泄,气机郁滞,津液失布,聚而成痰;肝郁乘脾,致脾失健运,痰浊内生;肝郁化火,灼烧津液,炼液成痰。气郁痰聚,痰气交阻,聚而不散,阻碍气血津液运行,聚于脏腑、经络、肌肉之间,郁结日久,可致血脉瘀阻,血瘀又进一步加重气滞和痰结,气血运行更加不畅。病情迁延,日久痰阻、血瘀,交结、壅塞而渐成肺结节[7]。《外科正宗》指出:“忧郁伤肝……所愿不得志,致经络痞涩,积聚成核”,《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃痞癖源流》云:“邪居胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰,为食,为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块。”,《活法机要》指出:“壮人无积,虚人则有之。脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”。因此,史教授提出脾虚肝郁、气滞痰结是本病的病理关键,主张运用疏肝理气、化痰散结法治疗本病,临床运用此法获得了满意效果。

疏肝理气、化痰散结法是本病的重要治法

基于对脾虚肝郁、气滞痰结病机的认识,史教授提出运用疏肝理气、化痰散结法治疗肺结节,临床常选用二陈汤、越鞠丸、消瘰丸为基本方,取二陈汤运脾燥湿化痰,越鞠丸疏肝解郁,消瘰丸解郁化痰、软坚散结。其中疏肝理气法贯穿肺结节治疗的始终,盖百病生于气也。肝失疏泄,则气血运行不畅,脏腑气化失和,则百病丛生。肝气郁结,郁闭肺气,痰饮、水湿、血瘀等病理产物在肺内凝结,聚为肿块。结节等肿块的变化过程是从无形到有形的过程,正如《素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气,阴成形”,气机郁滞导致痰凝、血瘀等有形实邪产生,而这些有形实邪结聚则进一步加重气郁,郁闭之阳气与有形阴邪相互搏结,导致病情进展。肺结节起病隐匿,病程缓慢,早期无明显症状,常是无形之气结聚,此时采用疏肝理气配合健脾化痰、消肿散结之法干预,气散形消,肿块则得以消散。

验案举隅

案1患者某,男,63岁,2018年1月12日初诊。主诉:胸闷伴焦虑1周。患者于2017年12月20日查胸部高分辨CT示右肺下叶近叶间裂可见一直径5mm实性小结节。今诉:稍有胸闷,近日自觉焦虑忧愁,便干,余无其他不适,胃纳可,苔薄干,脉细弦。西医诊断:肺占位性病变;中医诊断:肺积(气郁痰结证)。史教授拟疏肝调气、化痰散结法,予二陈汤、越鞠丸、消瘰丸加减:法半夏10g,陈皮6g,茯苓10g,苍术10g,山栀10g,制香附10g,川芎10g,六曲10g,浙贝母10g,生牡蛎(先煎)25g,玄参10g,白术60g。14剂,日1剂,水煎分2次服。

二诊(2018年2月10日):患者诉服上方后胸闷症状较前缓解,余无不适,苔薄中干,脉细。史教授根据结节形成之因,予加用散结消肿之法,拟原方加山慈菇10g,泽漆15g。14剂,日1剂,水煎分2次服。中药服完后,患者自行至当地医院抄前方继续服用1月余。

三诊(2018年4月23日):诉其4月18日至当地医院复查胸部高分辨CT示:右肺下叶近叶间裂小结节直径3mm,较2017年12月20日直径减小,密度相似。刻下:无明显不适,胃纳可,二便调,苔薄黄腻,脉细弦滑。拟前方加山药20g。28剂调理,日1剂,水煎分2次服。并嘱患者定期(6～12个月复查胸部CT)。

按:本案患者因肺小结节前来诊治,观其胸闷、焦虑,且无其他明显不适症状,史教授根据结节形成之因,认为其为无形之气结聚,气郁于胸中,郁闭肺气,肺络受阻,气血失和,日久痰浊、瘀血等病理产物凝结于肺,聚生结节。气郁胸中则胸闷不适,史教授选用二陈汤运脾燥湿祛痰,越鞠丸疏肝解六郁,消瘰丸化痰消肿、软坚散结。加用大剂量白术,取其燥湿祛岩作用,《神农本草经》记载:“术,味苦温,主风寒湿痹死肌”。后又予山药健脾养肺益肾固本善后。辨机选方,药证合拍,故获良效。

案2患者某,女,48岁,2017年10月30日初诊。主诉:胃痛半月余。患者于2017年10月5日体检查胸部CT发现两肺胸膜缘见多发点状及小结节状高密度影,最大者直径约7mm。今诉:胃脘不适,时有胃痛,胸背部疼痛,口干咽干,口腔溃疡,无其他不适,纳可,二便调,苔薄黄腻,脉细弦。西医诊断:肺占位性病变;中医诊断:肺积(肝胃不和证)。史教授据证予疏肝和胃,清化湿热法,予四逆散+泻黄散加减:炒柴胡8g,枳壳10g,白芍10g,炙甘草5g,旋覆花(包煎)6g,香附10g,桔梗6g,黄连2g,白残花5g,藿香10g,厚朴10g,栀子10g,薄荷(后下)6g。7剂,日1剂,水煎分2次服。

二诊(2017年11月7日):述后胸背部仍疼痛,腹部时有疼痛,胃痛不显,自觉烦躁,口腔溃疡好转,纳可,苔薄黄腻,脉细滑。予疏肝调气,活血化瘀法,拟血府逐瘀汤加减:炒柴胡8g,枳壳10g,白芍10g,炙甘草5g,桃仁10g,红花5g,桔梗6g,怀牛膝10g,生地黄10g,当归10g,川芎10g,合欢皮10g。14剂,日1剂,水煎分2次服。

三诊(2017年11月21日):诉胸背部疼痛减轻,胃中隐痛,仍烦躁,口腔溃疡未消退,口干、咽干明显,纳一般,二便调,舌脉同前。拟前方加旋覆花(包煎)6g,香附10g,桔梗6g,黄连2g,白残花6g,瓜蒌皮10g,法半夏10g。14剂,日1剂,水煎分2次服。

四诊(2017年12月10日):诉无特殊不适,苔薄,脉细。拟疏肝理气,化痰散结法,拟二陈汤、越鞠丸、消瘰丸加减:法半夏10g,陈皮6g,茯苓15g,苍术10g,栀子10g,制香附10g,川芎10g,六曲10g,浙贝母10g,生牡蛎(先煎)20g,玄参15g,平地木10g,肿节风15g。14剂,日1剂,水煎分2次服。嘱患者定期检查肝肾功能、定期复查胸部CT,注意日常调理。其后患者自行至当地医院抄前方继续服用1月余。

五诊(2018年4月7日):患者无特殊不适,诉于2018年3月20日至当地医院复查胸部CT示:右肺中叶左肺舌段见纤维条索影,双肺小结节较前缩小2/3。继服前方巩固调理。

按:患者中年女性,面色青黄,平素性格急躁易怒,观其胃痛、口腔溃疡,结合苔脉,辨证为肝胃不和,湿热郁于肝胃,气机不畅,不通则痛,故胃痛、胸背痛,治以疏肝和胃,清化湿热法。二诊患者胸背疼痛明显,结合其苔脉,辨证为气郁日久,血脉瘀阻,血瘀又加重气滞,故予血府逐瘀汤疏肝调气,活血化瘀。三诊症状缓解,但仍胸背痛,史教授考虑气郁日久则渐生痰结、血瘀,故予疏肝调气,化痰散瘀法。其后患者无特殊不适,观其之前症状,结合其性格、面色、苔脉,考虑患者结节为肝气郁结,日久痰结湿聚、瘀血阻滞,阻滞经络,则形成结节之有形肿块。故四诊时选用二陈汤、越鞠丸、消瘰丸,以加强疏肝理气、化痰散结、软坚消肿,方证合拍,药机洽合,故获得满意效果。

结语

肺小结节的诊治是肺系临床热点的医学问题,目前对其尚无理想统一有效治法,研究其证治规律、探索其有效证治方药,无疑具有重要的现实意义。以上是史锁芳教授在肺小结节治疗领域的经验,以供同道参合,并期待进一步的深入研究。

参考文献

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[6]叶玉妹.学经典浅论“百病生于气也”.辽宁中医杂志,2011,12(2):2381-2382

[7]徐俪颖,蔡宛如,王会仍.王会仍从积聚论治结节病.中华中医药杂志,2015,30(11):3973-3975

来源：中华中医药杂志 作者：侯秋月史锁芳