久痢验案 长期腹泻治法方药

国医大师严世芸为上海中医药大学主任医师、教授，出生于中医世家，自幼受其父海上名医严苍山医训，后师从学界泰斗张伯臾、国医大师裘沛然等名家，从事中医内科临床、教学、科研工作，学术造诣深厚，擅长辨治内科疑难杂症，用药不拘一格，疗效卓著。溃疡性直肠炎是一种慢性非特异性溃疡性病变，主要临床表现为腹泻、黏液血便、脓血便，甚或鲜血便，电子结肠镜及病理检查均可确诊，临床以发作、缓解和复发交替为特点。其病因及发病机制尚未明确，目前认为与遗传易感性、免疫调节紊乱、感染及环境等有关。目前，西医治疗主要针对急性发作期，应用柳氮磺胺吡啶类药物、皮质类固醇类药物、免疫抑制剂等。本病根据主要症状及病程长、易复发特点，可归属中医学“久痢”范畴。兹将严世芸治疗久痢验案一则介绍如下。

患者，女，58岁，2017年4月30日初诊。2013年，患者无诱因出现大便次数增多、质稀不成形、赤白脓血相间，伴肛门坠胀感，腹痛不明显，外院肠镜示“溃疡性直肠炎可能”，曾服柳氮磺吡啶肠溶片3月余，效不佳，中医治疗时好时坏。2017年4月17日外院复查肠镜示“溃疡性直肠炎”。现纳可，偶有胃胀，大便脓血、日行2～4次，寐浅易醒、梦多，舌淡红，苔薄根黄腻，脉细。

诊断：（脾气虚弱，下焦湿热型）久痢。

治法：益气健脾、清热化湿。

方药：黄芪30g，败酱草20g，红藤20g，马齿苋20g，熟附片12g，生熟薏苡仁各15g，皂角刺15g，菝葜15g，徐长卿15g，白头翁15g，知母12g，黄柏12g，黄连12g，秦皮15g，黄芩15g，葛根15g，半枝莲30g，蜂房15g，青黛（包）12g，桃仁15g，酸枣仁15g，川芎15g，朱茯苓15g，首乌藤20g，远志15g，白术30g，甘草9g，生晒参7g。14服，每日1服，水煎服。另予天王补心丸28丸（8丸相当于原药材3g），睡前服。

5月28日二诊：大便仍见脓血（中间曾停药），伴肛门坠胀感，纳可，无胃胀，情绪低落，夜寐轻浅易醒，舌淡红，苔薄黄，脉细。守方加琥珀粉（包）6g，夏枯草15g，另加逍遥丸40丸（规格3g/8丸）入煎剂。继服14服。

6月25日三诊：大便脓血好转，日行1次，肛门坠胀感减，寐可、易醒，精神欠振，舌淡红，苔薄白，脉弦细。守方去夏枯草，加木香9g，另加补中益气丸40丸（规格3g/8丸）入煎剂。继服14服。

7月22日四诊：大便仍见脓血，夜寐大为改善，皮肤紫癜，舌淡红，苔薄白，脉细。以首诊方去白术、甘草，加琥珀粉（包）6g，蒲公英20g，紫花地丁20g，改黄芪为50g，另加补中益气丸40丸（规格3g/8丸）入煎剂。继服14服。

9月17日五诊：大便脓血未见，入睡快、易醒，皮肤紫癜，舌淡红，苔薄白，脉细弱。守方去朱茯苓、蒲公英，加茯苓15g，石菖蒲15g，天竺黄15g，另加逍遥丸（规格3g/8丸）40丸，归脾丸（规格3g/8丸）40丸入煎剂。天王补心丸28丸，睡前服。继服14服。

10月29日六诊：大便成形、脓血大减，但停药又见少量，夜寐改善、但有梦，紫癜已减，舌淡红，苔薄白，脉细。以7月22日方去朱茯苓、蒲公英、半枝莲、蜂房，加茯苓15g，石菖蒲15g，天竺黄15g、朱灯芯3g，另加逍遥丸（规格3g/8丸）40丸、归脾丸（规格3g/8丸）40丸入煎剂。天王补心丸28丸，睡前服。继服14服。

2018年1月7日七诊：大便脓血大减，夜寐改善，但早醒，眼干，疲劳后易头痛，舌黯红，苔薄白，脉细。以9月17日方去紫花地丁、黄芩、蜂房、红藤，加蒲黄（包）15g，吴茱萸9g，朱灯芯3g，另加逍遥丸（规格3g/8丸）40丸、归脾丸（规格3g/8丸）40丸入煎剂。天王补心丸28丸，睡前服。继服14服。

2月4日八诊：大便无脓血，夜寐易醒，头痛减，舌淡红，苔薄白，脉细。以7月22日方去紫花地丁、黄芩、蜂房、蒲公英，加石菖蒲15g，天竺黄15g，合欢皮15g，另加逍遥丸（规格3g/8丸）40丸、归脾丸（规格3g/8丸）40丸入煎剂。天王补心丸28丸，睡前服。守方加减调治半年未见脓血便。

2018年10月12日外院复查肠镜示“直肠黏膜光滑，血管纹理走向清晰”，获临床治愈。

按本案初诊重用黄芪、白术，加生晒参补气升阳、健脾除湿，以薏苡附子败酱散解毒排脓，白头翁汤凉血止痢，葛根芩连汤清肠道湿热，又红藤、马齿苋清热解毒、除湿消肿，皂角刺、菝葜、徐长卿祛风利湿，半枝莲、蜂房、青黛凉血止血，桃仁、川芎活血行气，酸枣仁、朱茯苓、首乌藤、远志等宁心安神。二诊加夏枯草、逍遥丸清肝泻火，琥珀粉镇惊安神。三诊时大便脓血减，寐艰已止，加木香行气通滞，有香连丸之意。脾虚则清阳不升，中气下陷则肛门坠胀，故以补中益气丸加强补气升提之力。四诊时患者出现紫癜。严世芸将黄芪加量为50g，加强补气升阳之功。气虚脾弱，用消导之品有耗伤元气之弊，须用大剂补气药，《神农本草经》谓黄芪“主痈疽久败疮，排脓止痛”。五诊时诉大便脓血未见，自觉病去大半。六诊之后病情缓缓向愈，湿热渐化，苦寒太过则易伤脾，故去蒲公英、半枝莲、蜂房。七诊时患者诉疲劳后易头疼，故加吴茱萸燥湿止痛，蒲黄祛瘀止痛。八诊时仅夜寐易醒，余无明显不适，乃酌加石菖蒲、天竺黄、合欢皮以安神助眠。本案处方用药与病机宛转相符，加减进退亦丝丝入扣、井井有条，最终使顽疾得愈。（秦嫣黄海燕冯其茂 上海中医药大学附属市中医医院）