曹颖甫如何应用建中汤治腹痛

诸建中汤临床症状均以腹痛为主症。从病势上看，小建中汤之腹痛较轻，黄芪建中汤之腹痛较重，大建中汤之痛势最危，而《千金》内补当归建中汤则偏于补营，其腹痛最重。

在曹颖甫的著作中，可以看到他应用建中汤的经验，包括小建中汤、大建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等。书中有临床治验，有方证分析，还有其高足姜佐景的解读。今总结整理分析如下，供同仁参考。

原文

小建中汤

《伤寒论》100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”

方药：桂枝三两，炙甘草二两，大枣十二枚，芍药六两，生姜三两，饴糖一升。

黄芪建中汤

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”

方药：即小建中汤加黄芪一两半。

大建中汤

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”

方药：蜀椒二合，干姜四两，人参二两，饴糖一升。

《千金》内补当归建中汤

《金匮要略方论》“妇人产后病脉证治第二十一”附方：治妇人产后虚羸不足。腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛，引腰背，不能食饮，产后一月，日得服四五剂为善。令人强壮，宜。

方药：当归四两，桂枝三两，芍药六两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚。若大虚，加饴糖六两。

曹颖甫治验

小建中汤

王某。腹痛，喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之。桂枝三钱，白芍六钱，甘草二钱，生姜五片，大枣十二枚，饴糖一两。

顾某。产后，月事每四十日一行，饭后则心下胀痛，日来行经，腹及少腹俱痛，痛必大下，下后忽然中止，或至明日午后再痛，痛则经水又来，又中止，至明日却又来又去，两脉俱弦。此为肝胆乘脾脏之虚，宜小建中加柴、芩。桂枝三钱，生白芍五钱，炙甘草二钱，柴胡三钱，酒黄芩一钱，乌药钱半，生姜五片，大枣十二枚，饴糖三两。一剂痛止，经停，病家因连服二剂，痊愈。

黄芪建中汤

王女士，初诊时停经九个月。咳呛四月，屡医未效。刻诊：脉象虚数，舌苔薄腻。每日上午盗汗淋漓，头晕，心悸，胸闷，胁痛，腹痛喜按，食少喜呕，夜寐不安，咳则并多涎沫。证延已久，自属缠绵。拟先治其盗汗，得效再议。桂枝一钱，白芍二钱，生甘草八分，生姜一片，红枣四枚，粽子糖四枚，当归二钱，龙骨四钱（先煎），煅牡蛎四钱（先煎）。

二诊：三进当归建中汤加龙骨牡蛎，盗汗已除十之三四，腹痛大减，恶风已罢，胸中舒适，脉数由百四十次减为百二十次，由起伏不定转为调匀有序，大便较畅，咳嗽亦较稀，头晕心悸略瘥。前方尚合，唯量究嫌轻。今加重与之，俟盗汗悉除，续谋通经。炙黄芪三钱，桂枝钱半，肉桂心二分，炙甘草一钱半，白芍三钱，当归四钱，生姜二片，红枣八枚，粽子糖六枚，龙骨六钱（先煎），牡蛎八钱（先煎）。

三诊：神色更爽于前，扶梯而上，已无甚喘急之状。盗汗悉除，恶风已罢，日间喜起坐，不嗜卧。食量增加。脉数由百二十至，减为百十有四至。咳嗽亦大稀，舌苔如常人。

当归建中汤

宗嫂。月事将行，必先腹痛，脉左三部虚，此血亏也，宜当归建中汤。全当归四钱，桂枝三钱，赤白芍各三钱，生甘草钱半，生姜三片，红枣七枚，饴糖二两（冲服）。

要点分析

建中：建中者，建立中气也；中气者，脾胃之气也。曹颖甫非常重视脾胃中气的保护与恢复。其在《金匮发微》中称小建中汤为“治肝补脾之方治也”，言：“其病在脾，致病之由则为肝胆，此证肝胆俱虚而不任泻，故特出建中汤以补脾，使肝脏不虚，则胆火潜藏，岂能泄肾阴而伤脾脏，故又云：‘肝虚则用此也’。”并指出，“小建中汤于阳虚为宜，阴阳并虚者，恐不能收其全效，仲师因于本方外加黄芪以补阴液，而即为黄芪建中为主名”。

小建中汤：即桂枝汤倍芍药加饴糖是也。姜佐景在分析桂枝汤药理时云：“桂枝能活动脉之血液，芍药能活静脉之血也。动脉为阳，故曰桂枝为阳药；静脉为阴，故曰芍药为阴药……桂枝发散为阳……芍药收敛为阴……二者互为起讫，如环无端，依道运行，周而复始，是故收敛并无停滞之意；发散更非不复之谓。”姜佐景在分析小建中汤时，特别讲到芍药的作用：“意者本证静脉管中必发生病变，有气逆流下行，故痛。须重用芍药，以增静脉回流之力，而消其病变，故病可愈。”本文所载王氏案，芍药用六钱，桂枝用三钱；顾氏案，芍药用五钱，桂枝用三钱，芍药用量均比桂枝量大。这是小建中汤与桂枝汤重要区别之一。

大建中汤：在《经方实验录》中无大建中汤治验，但在曹颖甫所著《金匮发微》中，却对大建中汤的证治方药作了精辟的分析：“心胸本清阳之位，阳气衰而寒气从之，因而作痛。寒入于胃，则呕而不能饮食。寒入太阴则腹中满。寒气结于少腹，一似天寒，瓶水冻而欲裂，于是上冲皮起，见有头足，上下俱痛而不可触近。此病于脾胃特重，故用大建中汤。干姜以温脾，人参以滋胃，加饴糖以缓痛。饮热粥以和中，特君蜀椒以消下寒，不待附子、乌头，便已知东风解冻矣。”“天寒水冻”恰当地说明此方证的病机是水寒之气太甚，结于腹中，脾胃气机凝滞；而大建中汤正是“东风解冻”的对应良方。蜀椒下达，消解下焦之寒，胜似附子、乌头之属。

黄芪建中汤：王女士治验，实际是黄芪建中汤与当归建中汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤的混合应用。姜佐景在王女士案后提出“所谓阳虚虚劳、阴虚虚劳之辨”，答云：“后贤多谓古时所患虚劳，多属阳虚虚劳，宜建中剂。今时所患虚劳，多属阴虚虚劳，宜养阴剂。”又云：“仲景立小建中汤为虚劳之主方也。其余若发热盗汗，失精梦交，则有二加龙牡汤，及桂枝加龙牡汤，失眠则有酸枣仁汤，腰痛有肾气丸，补虚有黄芪建中汤，此皆仲圣治虚劳之正法。”这段文字是对仲景治疗虚劳病的科学总结，实用而明确。

当归建中汤：显然是由《伤寒论》小建中汤加当归而成。《经方实验录》中姜佐景云：“当归建中汤，即桂枝汤加味也。故以本方为例，甘草之不足，故加饴糖；白芍之不足，故加赤芍；桂枝之不足，故加当归。”

从药物用量上看，姜佐景所说“当归建中汤，即桂枝汤加味”有误。因为《千金翼方》所记载之当归建中汤，其用量为桂枝三钱、芍药六钱，显然是小建中汤（用量）加味。所以当归建中汤应为小建中汤加当归。小建中汤加上一味当归，方药效能就发生了变化，即小建中汤变为养血温经、调和营卫的方药了。姜佐景弟子在分析王女士治验时说：“考王女士病停经九月之久，而腹内无癥瘕，腹虽疼痛，而却喜按，当是子宫贫血，而兼瘀血之变。”姜佐景依据“腹痛、恶寒、盗汗”之证，选用当归建中汤，“补血强心，安脑健胃，面面俱到，处处吻合，可谓深得仲景之法，善用仲景经方者也。”

饴糖：是小建中汤必不可少的食用药品。而姜佐景之友吴凝轩患腹中痛，就医久治不愈，自检方书，得小建中汤，乐其能治腹痛，即照录原方，用白芍六钱、桂枝三钱。自以为药量仅及古人十之一，轻甚，故未用饴糖。服后，腹中痛随除，唯反觉其处空洞无物，重按更适。姜佐景认为，“盖其时腹中静脉血向上回流过盛，动脉血不及调剂，又无饴糖以资补充故也。”姜佐景从中悟道：“夫小建中汤之不用饴糖，犹桂枝汤之不用桂枝，有是理乎？”

主治：小建中汤除见于《伤寒论》外，还与黄芪建中汤并见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，又见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，大建中汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》；当归建中汤则见于《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》，显然也是治疗产后虚劳的方子。俗称虚劳病者，肺病也，何以“建中汤”治之？曹颖甫云：“通俗医界莫不知培土生金之说，然往往不能用之适当者，不通仲师之医理也。”曹颖甫认为“桂枝汤原为扶脾阳而设，加饴糖以补脾，当归、黄芪亦补脾之药也”。尤在泾《金匮要略心典》云：“此和阴阳，调营卫之法也……是方甘与辛和而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”所以仲景立小建中汤为治虚劳之主方也。

鉴别：诸建中汤临床症状均以腹痛为主症。小建中汤为腹中痛或腹中急痛；大建中汤痛势从心胸至少腹；黄芪建中汤与小建中汤所治均有“虚劳里急”四字，唯黄芪建中汤有“诸不足”三字，说明黄芪建中汤虚劳程度较小建中汤严重，而“里急”则是腹中引痛之述；当归建中汤为“腹中刺痛不止”，说明痛势急而无缓解时。从病势上看，小建中汤之腹痛较轻，黄芪建中汤之腹痛较重，大建中汤之痛势最危，而《千金》内补当归建中汤则偏于补营，其腹痛最重。其所选用药物，分别为饴糖补脾缓急，黄芪益气温阳；唯当归入于血分，有温养经脉、活络止痛的功效。（毛德西 河南省中医院）（以上所引文字除有注明外，其他均来自曹颖甫《经方实验录》）