乐德行治疗慢性泄泻验案三则

全国名中医、新疆医科大学附属中医医院主任医师乐德行在内科疑难杂症的诊治中有其独到之处，尤精于脾胃疾病，擅用经方，择药轻灵精炼。乐德行对慢性泄泻一病辨证细微，用药精当。乐德行将慢性泄泻的临床常见证型归纳为4类：肝旺脾虚型、脾虚湿盛型、寒热错杂型以及脾肾两虚型，认为该病以湿为主，虚实夹杂，从而拟定了四大治则：调和肝脾法、健脾胜湿法、升阳举陷法、补脾益肾法。

医案一

宁某，女，65岁，2015年5月28日初诊。一诊：诉泄泻1年余，常常自觉右胁胀痛间作，右侧腹痛，矢气后痛减，乏力，口干，恶心，纳差，大便次数多且不成形，生气或紧张后，立即如厕，舌质红，苔薄白，脉细弦。

诊断：（肝郁气滞，脾虚受侮，运化失健型）泄泻。

治则：疏肝扶土法。

方药予小柴胡汤加减：柴胡9g，黄芩9g，法半夏9g，党参20g，炒白术15g，炮姜10g，益智仁9g，陈皮9g，云苓12g，诃子肉12g，甘松10g，炙甘草6g。7服，水煎服，每日1服，400mL，早晚分服。

6月4日二诊：诉服药后，大便每日1次，基本成形，无恶心，乏力明显减轻，饮食增加，舌尖红，苔薄白，脉右细左弦。前方加香附9g，郁金15g，继服7服，水煎服，每日1服，400mL，早晚分服。

按前方口服后，腹泻症状明显缓解，乏力、恶心、纳差减轻，当属太阴阳明虚寒减轻；舌尖红、苔薄白，脉右细左弦，故中医辨证为肝旺脾虚；肝气不舒，横逆犯脾，脾胃气机不畅所致，辨为少阳太阴合病，前方加香附、郁金以加强疏肝理气，患者诸症缓解。

医案二

施惠某，男，29岁，职员，2015年2月17日首诊：自述一年半前发生肛周脓肿，肛镜考虑直肠内有溃疡及乳头状瘤，手术后3个月，于夏季出差，水土不服而出现泄泻，反复泄泻至今。患者每自觉腹胀不舒，伴口干。每泻前，必腹中隐痛阵作，大便不成形，中有脓血，夜寐梦多，时有心烦急躁，小溲短赤，纳差，舌淡红、苔白腻，舌面上见白津，脉细弦。选方取连理汤之意加减，并用黄柏易黄芩加强清理下焦湿热：党参20g，白术20g，扁豆15g，苦参9g，白及12g，黄柏9g，陈皮9g，木香6g，炮姜10g，石榴皮10g，甘松10g，炙甘草6g。7服，水煎服，每日1服，400mL早晚分服。

2月26日二诊：大便稀，每日3次，内无血性物，脓液减少，口干不苦，舌嫩红，苔薄白微腻，脉细。再用连理汤，加白头翁加强清肠道湿热，诃子肉收涩止泻，砂仁加强理气止泻。方药：党参20g，炙黄芪20g，白术20g，扁豆15g，苦参9g，白及12g，黄柏9g，诃子肉12g，砂仁6g，白头翁15g，甘松12g，炙甘草6g。7服，水煎服，每日1服，400mL早晚分服。

3月31日三诊：患者诉大便每日2次，较前成形，腹胀减轻，口干减轻，脉细缓，舌淡红，苔薄白，患者诸症缓解，目前辨证为脾虚湿盛，拟参苓白术散以健脾益气法，加炮姜温中阳，加木瓜祛湿健脾，加防风，葛根等风药化湿邪。乐德行指出：葛根气味具薄，辛甘发散，可以鼓舞胃气，升发胃阳，脾主升清，使得阳升阴起，气上津生，可达止渴、止泻之功效。处方如下：党参20g，白术20g，扁豆15g，黄芩12g，黄柏9g，香附9g，陈皮9g，砂仁6g，葛根20g，防风12g，木瓜12g，炮姜9g，诃子肉12g，炙甘草6g。12服，水煎服，每日1服，400mL早晚分服。

4月9日四诊：患者诉大便每日2次，较前成形，腹胀减轻，口干不明显，脉细缓，舌淡红，苔薄白，患者诸症减轻，以苦参易黄芩，黄柏清湿热，石榴皮易诃子肉，收涩止泻，去上方风药，换木香行气止痛，继续健脾益气兼清下焦湿热法。处方如下：党参20g，黄芪20g，白术20g，扁豆15g，苦参9g，白及12g，陈皮9g，木香6g，石榴皮10g，甘松10g，炙甘草6g。14服，水煎服，每日1服，400mL早晚分服。14服后患者诸症缓解。

医案三

栾某，女，69岁。诉2015年3月14日患“肛窦炎”，经肛肠科消痔栓等治疗后，症状明显缓解。现泄泻2月余。目前肛门仍有隐隐不适，大便稀，不成形，矢气多，每日大便4~5次，量少，伴气短兼作，口不干，苔薄白，脉沉细缓。

诊断：（湿热下注，脾虚下陷型）泄泻。

方药予张锡纯的升陷汤加减：太子参15g，炙黄芪20g，白术15g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，葛根15g，地榆15g，金樱子15g，仙鹤草15g，丹皮9g，云苓10g，生甘草6g。5服，水煎服，每日1服，400mL，早晚分服。

5月20日二诊：服药后，大便每日1次，不成形，饮食后腹胀痛，胃脘部隐隐不适，无恶心，无乏力，纳寐均可，舌质红，苔薄白，脉细缓。诊断：（脾胃虚寒型）泄泻。方药：党参20g，炙黄芪20g，白术20g，陈皮9g，当归12g，白芍12g，香附9g，砂仁6g，桔梗6g，升麻6g，柴胡6g，干姜4g，炙甘草6g。14服，水煎服，每日1服，400mL早晚分服。

6月3日三诊：服药后，大便每日1次，不成形，饮食后腹胀痛，胃脘部隐隐不适，无恶心，无乏力，纳寐尚可，舌质红，苔薄白，脉细缓。方药：党参20g，生黄芪30g，白术20g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，陈皮9g，芡实12g，金樱子15g，炮姜6g，木瓜12g，炙甘草6g。7服，水煎服，每日1服，400mL早晚分服。患者诸症缓解。

按升陷汤为治胸中大气下陷方。《金匮要略》云：“大气一转，其气乃散。”大气即内经所说之宗气，“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。张锡纯的《医学衷中参西录》指出：“治胸中大气下陷，气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻，其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。其主药有五味：生芪（六钱）、知母（三钱）、柴胡（一钱五分）、桔梗（一钱五分）、升麻（一钱）。”（马燕乐永红 新疆维吾尔自治区中医医院）