田德禄分型论治泄泻经验

田德禄师承董建华院士，从医59余载，古今并蓄，中西贯通，在中医药治疗消化系统疾病方面造诣颇深。田德禄认为泄泻多以湿邪为患，多种病因均可致使脾胃运化失调、肠道传导传输及分清泌浊失司，其病位主要在脾，与肠、肝、肾等相关；在辨证上分缓急暴久，在治疗上参照李中梓治泻九法，辨治思路别具一格，遣药组方独具匠心，西医学的急慢性肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征等病均可参照本病症进行诊治。现将田德禄对于泄泻的辨治经验介绍如下，以飨同道。

寻因论机，内外兼顾

田德禄认为泄泻主要是由于多种病因引起，脾胃功能障碍，导致大肠传导太过。根据发病缓急不同，分为暴泻和久泄。暴泻多由于感受外邪及饮食所伤导致胃肠受损、运化失常、湿浊下注而成；久泄多因情志不和、内伤劳倦、久病体虚等，引发脏腑功能失调，不能泌别清浊，肠道传导失常而成。

外邪侵犯田德禄遵内经之旨，认为人体触冒风、寒、湿、热等邪气皆可引起泄泻，其中，与湿邪关系最为密切，如沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。”湿为阴邪，其性黏滞，可挟寒、热、暑邪共犯脾土，故将湿邪作泄分为湿浊致泄、寒湿泄泻、湿热泄泻、暑湿泄泻。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚。”即言感受寒邪导致寒凝脾胃、运化不能而水谷相杂而下作泄。《素问·至真要大论篇》云：“暴注下迫，皆属于热。”说明热迫胃肠亦可导致泄泻。

饮食所伤《素问·太阴阳明论篇》云：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则公式满闭塞，下为飨泄。”脾胃为仓廪之官，气机升降之枢。过食生冷、肆意肥甘或食酸腐不洁，均可伤及胃肠，导致升降传导失司，食积水饮内停，生滞而作泄。田德禄认为当代脾胃病，多实、多郁、多火，由于目前生活水平提高，与古人饥饱无常、战乱频发而引起的中焦多虚多寒不同，现代人营养充足、脾胃功能较强，但多喜饮酒啖珍、以厚味为欢，日久“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾为湿土，与热相合，致中焦湿热蕴结，故当代伤食作泄多为湿热之证。

情志不调《素问·调经论篇》曰：“志有余则腹胀飨泄。”情志失调包括忧思过度和情志不遂。脾在志为思，若思虑过多，忧思气结，气机阻滞，运化无力，致使清浊升降失常，即“精神夺散，以致溏泻”。临床常见肝气横逆、木郁克土所致肝脾失调之泄泻，即“痛泻”。田德禄认为人们精神压力大，或紧张焦虑，或愠怒忧愁，此类不良情志可使肝木不舒，横逆犯脾，脾胃受制，运化失常，最终影响脾胃通降运化功能，而生泄泻。若肝木戕伐脾土日久，会进一步导致脾胃运化功能减退，导致肝郁脾虚，更易发生泄泻。

久病体虚脾主运化，其气主升，胃主受纳腐熟，其气主降，二者纳运相伍，升降相应，燥湿相济，协同完成对水谷精微的传导与消化。田德禄认为，患者久病不愈，脾胃虚弱，运化无权，升降失衡，从而发为泄泻。脾喜燥而恶湿，脾虚日久，气机紊乱，津液代谢障碍，导致水湿困遏、中阳不振、清阳不升、健运失权而见溏泻。后天中土虚衰，气血生化无源，日久累及先天，发为泄泻。《景岳全书·杂病谟》云：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”若患者素体阴亏、久泻阴伤，或者渗利过度，亦可使脾胃阴亏而导致泄泻。

综上所述，田德禄认为泄泻的病因病机较为复杂，多见脏腑同病、虚实相间、寒热夹杂。或可引起他病，或由他病所致，多合病并病。在不同阶段，不同证候往往相互影响，且多兼挟痰浊、瘀血等继发病理产物，田德禄在临证时往往数法并举，若专攻专补，易犯虚虚实实之误。且多重视祛邪，认为邪去而正安。运用补益扶正之品时，强调通补结合，以防呆补壅塞脾胃，加重病情。

典型医案

张某，女，53岁。诉因泄泻2月余，于2019年11月27日就诊。患者2个月前因饮食不慎而出现泄泻，食生冷或郁思后加重，某医院诊断为非感染性腹泻，予中西医治疗后，未见明显缓解，故来就诊。刻下症：泄泻3~4次／天，后半夜加重，多肠鸣，无腹痛，脘痞时痛，口干不苦，纳可，平素畏寒。舌暗，苔薄黄腻，脉弦滑。

诊断：（脾肾阳虚、肝气乘脾型）久泄（西医称为非感染性腹泻）。

治法：温肾暖脾、抑木扶土。

方药：黄连10g，太子参15g，淡干姜10g，炒白术12g，焦麦芽10g，焦山楂10g，焦神曲10g，鸡内金10g，防风10g，炒白芍10g，陈皮10g，炙百合30g，生乌药10g，吴茱萸5g，肉豆蔻10g。14服。1服／天，早晚饭后2小时温服。

12月11日二诊。患者药后口干已止，便次较前减少，2次／天，质不实，夜半作泄，频次已少，头昏，眠差多梦，舌暗根薄黄腻，脉弦滑。在前方基础上加荷叶10g，川芎10g，郁金15g，蒲公英30g。14服。1服／天，早晚饭后2小时温服。

12月25日三诊。患者诉药后大便渐实，时夜半而泻，时有头痛，舌暗，苔薄，脉弦滑。在前方基础上加五味子10g，补骨脂10g，蔓荆子10g。14服。1服／天，早晚饭后2小时温服。后电话随访患者，服药后诸症皆缓，未再复发。

按：患者为老年女性，平素即阳气不足，畏寒肢冷，此次稍贪生冷后，更伤中阳，纳运失权，导致大便次多质稀，而子夜时分阴气盛极，阳气尚未升发，此时命门温煦失职，则夜半而泻。患者对病情又常忧思焦虑，更使阳气失运，水液潴留，滞于中焦，久则成脘痞而生湿热。而患者对病情又常忧思焦虑，故田德禄考虑其脾肾阳虚，兼湿热肝郁，投方诸症兼顾，以连理汤温运中焦，清利肠中湿热余邪，以痛泻要方疏肝理气，伍百合乌药汤益气补中、暖肾和阳，又加吴茱萸、肉豆蔻取四神丸之意，加焦三仙、鸡内金消导以助运化。二诊患者头昏，加荷叶、川芎升举清阳，又辅以甘凉之郁金、蒲公英清脾胃之郁热，调中焦之气血。三诊患者肾阳尚亏，又合五味子、补骨脂温暖命门，加蔓荆子清利头目。田德禄辨证准确，方药对症，守方之中，因机化裁，故能祛病而起沉疴。（文中部分药物剂量稍大，为田德禄个人用药经验，仅供参考。）

（张轶斐丁霞郭志玲北京中医药大学 李志红张忠绵方俐晖李亚可廖翊如林稼樱北京中医药大学东直门医院）