肺系与慢性咳嗽 洪广祥治则治法肺鼻同治

国医大师洪广祥辨治慢性咳嗽经验探析

咳嗽是肺系疾病的常见症候,咳嗽时间持续8周或以上,胸部影像学检查无明异常者被称为慢性咳嗽。约75%至90%的慢性咳嗽患者可明确病因[1],然而仍有相当多的患者为不明病因的慢性咳嗽,被称之为“慢性特发性咳嗽”。中医在慢性咳嗽的治疗中坚持标本兼治,逐渐成为治疗慢性咳嗽的重要方向。国医大师洪广祥教授治疗慢性咳嗽疾病的见解独到,创造性的提出“肺系、胃系及肝诸脏失调,气阳虚弱”是慢性咳嗽的核心病机,并在治疗中重视调理脏腑气机、采用益气温阳之法,临床疗效显著,笔者现将洪老治疗慢性咳嗽的学术经验总结如下。

病因病机

1.肺系与慢性咳嗽

洪老认为肺系包括鼻、喉、肺和气道。慢性咳嗽与肺系的鼻、喉官窍不利关系密切。从经络上看,肺鼻、肺喉经络之间相互联系。《素问内经太素·脏腑气液》云:“肺脉手太阴正别及络皆不至于鼻,而别之入于手阳明脉中,上挟鼻孔,故得肺气通于鼻也”;《黄帝内经太素·经络正别》云:“手太阴之别,入泉掖少阴之前,入走肺,散之大肠,上出缺盆,循喉咙,复合阳明,此为六合”。从生理病理上看,肺鼻、肺喉也息息相关。《灵枢悬解·五阅五使》:“鼻者,肺之官也,故肺病者,喘息鼻张”。《素问·太阴阳明论》:“天之清气,由鼻而入,通于喉,故喉主天气也”。可见,喉鼻二窍,皆以通利为顺,喉鼻通利,清气得入,浊气得出,则肺气宣肃有度,呼吸顺畅。若邪气侵扰鼻喉,鼻喉闭塞,则肺气宣肃失常,肺气上逆则咳嗽不止。

2.胃系与慢性咳嗽

洪老认为胃系包括食管、咽和胃腑。《黄帝素问直解》云:“嗌,咽嗌也。嗌受水谷,下接胃口,而地气与之相通”。胃系的病变可引起咳嗽,《素问·咳论》云:“五脏六腑,皆能为咳。五脏则关于肺,六腑则聚于胃”。从经络上看,手太阴肺经起于中焦胃脘部,环循胃口,足阳明胃经起于鼻翼旁,其支脉循喉咙,且肺气通于鼻,地气通于咽,“胃系”与“肺系”的经络互有络属,胃系的病变则可通过经络影响肺系而表现为咳嗽症状。从生理病理看,人体气机具有升降出入4种形式,肺系与胃系在气机调控上具有相同之处,肺气以肃降为常,胃气以和降为顺,故邪犯胃气,气机运转失枢,则胃气上逆,影响肺的肃降功能而生咳嗽。

3.肝与慢性咳嗽

洪老认为肝主疏泄,为调畅气机之要塞,肝失疏泄之能,则易乘土侮金,气机逆乱而变生咳嗽。从经络上看,足厥阴肝经起于大敦……挟胃两旁,沿喉后边,进入鼻咽部,其分支上注于肺。肝经气机变化可通过交通经脉影响肺胃二经。从生理病理看,肝肺总司人体气机升降,肝升于左,肺降于右,从而维护人体气机平衡。若肝气过旺,升发太过,则破坏气机升降平衡,引起肺气宣肃失调,肺气上逆而诱发咳嗽。土得木而达,肝五行属木,通于春气,其性条达,主升发之性,可助胃通降之能。《血证论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”。若肝气疏泄太过,则易横逆犯胃,胃降失司,清浊相干,气机郁闭,致使肺的宣肃失司而导致咳嗽。

4.气阳虚弱与慢性咳嗽

洪老认为慢性咳嗽属于内伤咳嗽范畴,《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚”。慢性咳嗽罹患时间长,正虚邪恋,早期表现为气虚之象,肺脾气虚,寒邪入里,正虚邪实而成气阳耗伤之势,逐渐由肺脾肾诸脏气虚演变成气阳两虚之证,加之目前慢性咳嗽治疗中常规使用抗菌素、激素、冰凉输液及寒凉清热中药,以致阳气冰伏,邪气郁遏,从而形成慢性咳嗽缠绵难愈,复杂多变的致病特点。

治则治法

洪老认为肺系、胃系及肝诸脏气机逆乱是慢性咳嗽的中心环节,正虚邪实贯穿慢性咳嗽的全程,强调在治疗时全程贯彻调理气机、扶正祛邪的治疗思想,并根据慢性咳嗽的致病特点灵活化裁组方。临证中坚持肺鼻同治、肺胃同调、清肝和胃、疏肝利肺、益气温阳的治疗原则。

1.肺鼻同治

洪老认为鼻肺在形体上互为表里,功能上互相影响,鼻道通利,调适得益,则肺宣畅调达。洪老认为慢性咳嗽由鼻后滴流综合征引起的,常由鼻涉咽,临证常见:日间阵咳,夜间少咳,鼻塞咽痒,咽部异物感,频频清喉,声音嘶哑,舌质微红,苔薄微腻,脉细弦滑。洪老自拟清咽利窍汤治疗[2]:药用荆芥,薄荷,桔梗,木蝴蝶,牛蒡子,苏叶,桃仁,百部,射干,辛夷花,苍耳子,生甘草。方中荆芥、苏叶清肺气、散寒气、宽中气,为调畅气机之要药。百部甘苦微温,润肺下气,化痰止咳,桔梗气轻味厚,升提肺气,清咽利膈,为诸药之舟楫。上3味以治肺为主,总司祛痰利肺之功;辛夷花、苍耳子辛温轻浮,通鼻塞,利九窍,走气而入肺,为治鼻渊圣药,上2味以治鼻为主,总司清利鼻道之能;薄荷、木蝴蝶、牛蒡子、射干利咽开音、疏风止痒、消肿止痛,上4味以治咽为主,总司咽部开合之利。因痰滞咽喉,痰瘀互结,常见咽部气血凝滞之候,故加桃仁活血散瘀。若咽干鼻燥,可酌加麦冬、玉竹养阴清热。全方紧扣肺系,通鼻利咽,功专力强,临床疗效甚佳。

2.肺胃同调

洪老认为胃居中州,为气机运转之枢,肺胃共具降气之能,由胃系所致咳嗽应肺胃同调,方可收事半功倍之效。洪老认为慢性咳嗽由嗜酸粒细胞性支气管炎引起的,常由胃涉肺,临证常见:晨起轻咳,咳后少痰,咯痰则舒,口中黏腻,胃纳欠佳,大便黏,便后不爽,身热不扬,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉濡数。洪老常选方麻黄连翘赤小豆汤加减治疗[3]:药用生麻黄,南杏仁,桑白皮,赤小豆,连翘壳,苍术,土茯苓,晚蚕砂,厚朴,法半夏,茵陈,枳实。洪老认为嗜酸粒细胞性疾病多与湿邪关系密切,常挟热邪而成湿热,湿热常犯中焦,困阻脾胃,导致胃失和降,传热于肺,湿热郁肺而成缠绵之势。麻黄连翘赤小豆汤原为治疗湿热黄疸而设,洪老加用苍术、厚朴苦温燥湿以解中焦郁热,加用土茯苓、茵陈通利小便而分利湿热,加用晚蚕砂化浊下行而净除湿邪。全方肺胃同调,行气宣肺,化浊和胃,内清郁热,外散表邪,开创了治疗湿热咳嗽的新理念。

3.清肝和胃

洪老认为肝胃不和,则可犯肺,由肝胃不和所导致的慢性咳嗽,则需要清肝和胃,方可杜绝咳嗽之源。洪老认为慢性咳嗽由胃食管反流性疾病引起的,常辨证为肝胃不和,临证常见:夜间重咳,或餐后咳嗽,嗳气反酸,咽干喑哑,嘈杂烧心,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。洪老常选方旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减[4]:药用旋覆花,代赭石,法半夏,生姜,炙甘草,西党参,川黄连,川楝子,大枣,枇杷叶,煅瓦楞。方中旋覆花、代赭石和降胃气,法半夏、生姜、枇杷叶降逆除呕,配伍煅瓦楞以制酸,上诸药以和胃为主,以复胃通降之能;川黄连、川楝子泻热清肝,以复肝木条达之性。加用党参、大枣、炙甘草补中益气,健脾和胃,全方使肝气平、胃气和、肺气清,而咳嗽自平。

4.疏肝利肺

洪老认为肝肺共主全身气机,在气机升降中相互协调,一升一降,使阴阳二气平衡协调。由肝气郁结,气郁化火,木火刑金所导致的咳嗽,则需疏肝利肺,方可斩断咳嗽之根。临证常见:咳嗽阵作,面红耳赤,口苦心烦,胸肋引痛,小便黄,舌质红,苔黄,脉弦数。洪老常选用逍遥散合泻白散加减治疗[5]:药用柴胡,当归,茯苓,白芍,白术,黄芩,桑白皮,地骨皮,粳米,甘草。逍遥散补肝体,助肝用,疏肝健脾以散郁结,泻白散清中有润,泻中寓补,清泻伏火以解郁热,酌加黄芩增强泻火之力,二方合用,则疏肝利肺,清肝火,泻肺火,以复肝肺气机升降之能,则咳嗽自愈。

5.益气温阳

洪老认为慢性咳嗽因病程迁延,加之患者禀赋不足,常受外寒侵袭,其气必虚,气虚及阳,终至气阳两虚之候。在慢性咳嗽的后期阶段,常表现为肺气阳虚。临床常见:咳白黏痰,畏寒肢冷,反复感冒,遇寒加重,舌淡,苔白,脉细弱。洪老常选用经验方益气护卫汤加味[6]:药用生黄芪、防风、白术,桂枝,白芍,红枣,生姜,炙甘草,仙茅,淫羊藿。该方由玉屏风散、桂枝汤合二仙汤化裁而成,全方散风寒,和营卫,补气血,温肺阳,以祛邪外出、扶正固本。若阳虚重者,可用参附汤加锁阳、补骨脂以扶阳祛寒。若外寒表证重者,可先使用温肺煎[7](生麻黄,细辛,生姜或干姜,紫菀,款冬花,矮地茶,天浆壳)以温肺散寒,化痰止咳,待表寒已解,更为益气护卫汤巩固治疗。洪老认为益气温阳法是慢性咳嗽后期治疗的核心,也是从根本上治愈慢性咳嗽的基本大法。

病案举例

患者某,女,66岁,2010年8月24日初诊。主诉:反复间断咳嗽6个月,加重1个周。患者6个月前出现咳嗽,反复发作,近1周内感咽中痰滞,闻异味易呛咳,纳差,小便黄,大便黏,舌质红,苔微黄腻,脉濡数。门诊胸部CT双肺未见明显异常。西医诊断:慢性咳嗽;中医诊断:咳嗽,湿热郁肺证。治以解表散邪,清热除湿。予以麻黄连翘赤小豆汤加减:生麻黄10g,连翘15g,赤小豆15g,桑白皮15g,苦杏仁10g,生姜3片,生甘草6g,苏叶15g,枳实15g,苍术10g,厚朴10g,白芷10g,千里光15g,钩藤15g,白蒺藜10g。7剂,每日1剂,水煎分两次温服。

二诊(2010年8月31日):诉咽中痰滞减轻,每日咳痰量减少,神疲乏力,畏寒肢冷,纳可,腹胀,大便费力,每日1次,舌质红暗,苔白,脉浮弦滑。治以益气温阳,调和营卫。更方益气护卫汤加减:生黄芪30g,防风10g,白术10g,仙茅10g,淫羊藿15g,桂枝10g,桔梗10g,白芍10g,生姜3片,大枣6枚,炙甘草6g,苏叶15g,枳实15g,艾叶10g,紫草15g,全瓜蒌30g,莱菔子15g。共7剂,煎服法同前。

三诊(2010年9月7日):无明显咳痰,鼻塞流清涕,夜间明显,晨起喷嚏,气温低时明显,遇油烟等刺激性气味后憋闷不适,咽干,汗出乏力,胸闷气短,纳可,夜寐不安,大便略干,小便短。舌质淡红,苔白,脉细弱。治以益气温阳,养阴生津。选方益气护卫汤合用生脉散加减:生黄芪30g,防风10g,白术10g,仙茅10g,淫羊藿15g,桂枝10g,白芍10g,生姜3片,大枣6枚,炙甘草6g,白芷10g,北沙参30g,麦冬15g,五味子10g,辛夷花10g,苍耳子10g。共服7剂而愈。

按:患者咳嗽缠绵难愈,实为湿热合邪的致病特点,湿性黏滞,正如吴瑭所言:“其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗即解,温热之一凉即退,故难速已”。湿与热合,则更胶着难解,故在治疗上需清热化湿并治。初诊选方麻黄连翘赤小豆汤,《皇汉医学》云:“盖以湿热胶着,壅积于胃,故云瘀热在里,必发黄也。麻黄连翘赤小豆汤能治表,利小便,解郁热,故以此主之”。洪老创造性的将此方用于湿热咳嗽的治疗,也是因为其符合湿热郁肺的病机,着眼于肺胃同调,而疗效优于单纯清解肺热之方。二诊时患者湿热已解,然湿为阴邪,易伤阳气,患者出现气阳两虚之候,更方为益气护卫汤以益气温阳[8]。三诊时患者在气阳两虚基础上出现阴虚之候,实为余热伤阴之故,合用生脉散以益气养阴,全方补气、温阳、养阴三位一体,以协调全身气机运行,调整全身阴阳平衡,收到从根本上治愈慢性咳嗽的效果。由此可见,洪老在治疗慢性咳嗽时,早期以调理脏腑气机、祛除病邪为主,后期以温阳益气、增强体质为主,充分体现了洪老治疗慢性咳嗽祛邪扶正的序贯治疗思想。

参考文献

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[2]张元兵,胡春媚,王丽华.国医大师洪广祥教授辨治慢性咳嗽经验探要.中华中医药杂志,2014,29(11):3446-3448

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来源：中华中医药杂志 作者：龚年金兰智慧朱伟张元兵刘良徛