胃痞病 方药一贯煎越鞠丸加减

浙江省金华市中医院胡斌主任医师是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医五十余年，学验俱丰。笔者因入选浙江省基层名中医培养人选，有幸师从胡斌。

经过历代医家的不懈努力，中医临床有许多方剂疗效显著，至今仍用于临床。其中不仅有《伤寒论》《金匮要略》的经典方剂，即所谓“经方”，也有后世医家所创的有效方剂，即所谓“时方”。中医临床有一部分依赖直觉，临床疗效往往得益于直觉的培养，胡斌在临床带教时很少理论说教，其方证对应也主要建立在多年的临床经验上。胡斌临床不仅善用“经方”，也善用“时方”，对“时方”的方证对应，进行了有益的探索，其遣方用药不仅有“方证对应”，也有辨证论治，辨病论治，也有辨“症”论治即对症处理，也有经验用药，民间验方用药，如仙鹤草治疗疲劳乏力，藤梨根治疗干燥综合征等，不拘一格，以临床疗效为主，体现了他的务实精神，这是中医临床真正的思维，值得学习。兹举数例主要对胡斌临证时遣方用药思路略作分析介绍，以供同道参考。

案一

患者，女，43岁，2015年12月26日初诊。患者咽干、口苦、嗳气，胃脘胀满不适伴咳嗽痰少色白，胃纳差，大便稀，苔薄白腻，脉弦，有慢性胃炎病史3年。

诊断：胃痞病（西医称为慢性胃炎）。

治则：小柴胡汤加减。

方药：太子参、柴胡、姜半夏、黄芩、杏仁、芦根、苏子、苏梗、蝉衣、前胡、柿蒂、仙灵脾各10g，白豆蔻（后下）、炙甘草各6g，山药30g，生薏苡仁30g，鸡血藤20g，7剂。

2016年1月3日二诊：药后咳嗽已止，诸症已减，胃纳增，口已不苦，尚有咽干不适，大便稀。前方去前胡、苏子、苏梗加白术10g，再服7剂。

按胡斌抓住患者咽干、口苦、脉弦的主症，以小柴胡汤为主加减治疗。因大便稀、苔薄白腻为湿阻中焦，故取三仁汤中杏仁、白豆蔻、薏苡仁，并加山药、芦根等健脾化湿。咳嗽痰少故加苏子、苏梗、蝉衣、杏仁、前胡利咽止咳化痰，嗳气故加柿蒂和胃降逆。全方体现了临证方证辨证、辨证论治及辨症论治（对症治疗）相结合的中医思维，并取得了满意的疗效。

案二

患者，男，41岁，2015年12月19日初诊，患者口干胃脘隐痛，舌根烧灼感反复3个月，无泛酸，胃纳尚可，睡眠不佳，苔薄白中剥，脉细缓。有“慢性胃炎”病史5年，有“干燥综合征”病史3年。

诊断：燥病、胃脘痛（西医称为干燥综合征、慢性胃炎）。

方药：一贯煎加减。北沙参、天冬、麦冬各15g，女贞子、山药、藤梨根、生薏苡仁各30g，当归、梅花、无花果各10g，天花粉、炒生地、海螵蛸各20g，川连5g，吴茱萸2g，芦根12g，知母、木蝴蝶、白豆蔻（后下）各6g，7剂。

12月26日二诊：药后症状缓解，胃脘隐痛已止，尚有口干、舌根干燥，苔薄白中剥，脉细。

方药：北沙参、扁豆、杞子各15g，天麦冬、玄参、西青果、无花果、梅花各10g，海螵蛸、炒生地20g，木蝴蝶、白豆蔻（后下）各6g，藤梨根、山药、生薏苡仁各30g，芦根12g，7剂。

2016年1月2日三诊：药后口干，舌根干燥已不明显，原方续服7剂，以资巩固。

按一贯煎出自《续名医类案》，有滋阴舒肝之效。胡斌善用一贯煎，不独用于肝病，凡临证见到有口干咽干，舌红少苔等症多可应用，此案即以口干、舌根干燥、灼烧感，苔薄白中剥、脉细为辨证要点。初诊因胃脘隐痛，故加左金丸，并加海螵蛸制酸和胃。藤梨根为胡斌治疗干燥综合征的经验用药。因一贯煎中川楝子有毒性，故以梅花代替；因有慢性胃炎，故生地用炒，防滋腻碍胃，并加白豆蔻、扁豆、薏苡仁、山药、无花果等健脾化湿和胃，二诊胃脘隐痛已除，故去左金丸，加青果利咽，仍以一贯煎为主方治疗，并兼顾脾胃，其遣方用药思路中，既有方证对应，也有辨证论治，也有藤梨根的经验用药。

案三

患者，女，47岁，2015年11月7日初诊，患者口干、大便干，右太阳穴跳痛反复1个半月，夜眠不安、早醒，面色青黄，苔薄、舌红，脉弦细。

诊断：偏头痛、不寐（西医称为偏头痛、睡眠障碍）。

方药：一贯煎、越鞠丸加减。北沙参、天冬、麦冬、杞子、川芎、合欢皮各15g，当归、香附、枣仁、梅花、白芷、蔓荆子各10g，生地、葛根各20g，焦栀子6g，石决明（先煎）30g，7剂。

11月14日二诊：药后头痛已止，睡眠好转，尚有口干。近日腰酸，苔薄白、舌红、脉弦细。前方加川断、百合、杜仲各20g，半夏9g，怀小麦30g，续服7剂。

按案中初诊以口干、大便干、舌红、脉细为应用一贯煎主证，因一贯煎中川楝子有毒且患者并无胁痛，故以梅花代替，因头痛故加白芷、葛根、蔓荆子、决明子，平肝止痛清利头目，夜眠不安故加越鞠丸解郁，加枣仁、合欢皮以宁心安神，因口干舌红患者阴液不足，故用越鞠丸方中不用神曲、苍术。复诊因有腰酸故加川断、杜仲，并加百合、怀小麦、半夏以加强安神作用。胡斌用越鞠丸常加半夏以治痰郁，复诊中加半夏即是此意。案中遣方用药的思路仍是方证对应和辨证论治，随症加减结合。

案四

患者，女，50岁，2015年5月8日初诊。患者易怒易悲易流泪，胃脘胀满不适1个月，伴咽喉不适。有糜烂性胃炎病史1年，绝经1年。二便胃纳尚可。睡眠差、多梦，苔薄黄，脉沉弱涩。

诊断：郁证、胃痞病（西医称为更年期忧郁症、慢性胃炎）。

方药：越鞠丸合半夏泻心汤加减。香附、苍术、炒黄芩、焦栀子、姜半夏、厚朴、辛夷、党参各10g，神曲、百合、川芎15g，怀小麦30g，木蝴蝶、炙甘草各6g，海螵蛸、百合各20g，川连3g，7剂。

5月15日二诊：药后症状缓解，胃脘胀满已不明显，效不更方，原方续服7剂，以资巩固。

按案中以患者易怒易悲易流泪且咽喉不适，故诊为郁证，类似“脏躁”“百合病”，故以越鞠丸加百合加甘麦大枣汤加减治之，胃脘胀满故用半夏泻心汤，同时加海螵蛸以制酸和胃，厚朴燥湿理气以除满，木蝴蝶、辛夷通窍利咽。全方既有方证对应，也有辨证辨病论治的思维。

案五

患者，女，52岁，2015年12月21日初诊。患者胃脘隐痛，胀满反复1个月，胃纳二便正常，有慢性萎缩性胃炎病史5年，苔薄白腻脉弦。

诊断：胃脘痛（西医称为慢性萎缩性胃炎）。

方药：半夏泻心汤加减。太子参10g，川连6g，姜半夏9g，干姜5g，甘松10g，枳壳10g，海螵蛸20g，元胡15g，芙蓉叶15g，山药30g，香茶菜15g，刀豆子15g，砂仁（后下）6g，芍药10g，炙甘草6g，7剂。

12月28日二诊：药后胃脘痛已止，苔薄白脉缓，前方续服7剂以资巩固。

按康治本《伤寒论》曰：“太阳病，发汗而复下之后，心下满硬痛者为结胸。但满而不痛者为痞，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤以心下痞为主证。胡斌在胃病治疗中常用半夏泻心汤，其应用的主证是胃脘部胀满，并通过随症加减拓宽了临床应用范围。芙蓉叶为胡斌治胃炎经验用药，因有胃脘隐痛，故加元胡、甘松、芍药，理气止痛；砂仁、山药健脾化湿；香茶菜为慢性萎缩性胃炎经验用药。（王国民 浙江省建德市中西医结合医院）