治疗喘证麻黄汤证 小青龙汤证 桂枝加厚朴杏子汤

喘证，是以呼吸急促为特征的一种病症。《黄帝内经》最早记载了喘，有“喘息”“喘咳”“喘呼”“上气”等名称。喘证既是自觉证，又是他觉证。笔者临证中用《伤寒论》太阳病篇经方治疗喘证，每获良效。现分享总结如下：

《伤寒论》太阳病篇中的喘证有五：麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、葛根芩连汤证、麻杏甘石汤证。

麻黄汤证

太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

本证之喘，是由于风寒束表，卫闭营郁，肺气不得宣降所致，重在肺气不宣，且伴有恶寒、头痛等表实诸症。笔者在临证应用时，多变通为《太平惠民和剂局方》中的三拗汤合二陈汤、三子养亲汤应用，对风寒束表、肺气不宣、痰多而喘者效佳。喘兼表实者，当麻桂相伍，解肌祛风、发汗解表、宣肺平喘。

小青龙汤证

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

本汤证中“伤寒表不解”，指发热、恶寒、无汗、头痛、身痛等症均在，其病机与麻黄汤证基本相同；“心下有水气”，即水饮停于心下胃脘部，外有寒邪、内有水饮、饮邪上逆、阻碍肺气肃降，故或喘或满。本方以其外解风寒、内化水饮之功，广泛应用于呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、支气管炎、大叶性肺炎、结核性胸膜炎、慢性鼻炎等。

多年来，笔者在临证时应用本方证的辨证要点是：咳嗽或喘、清稀泡沫样痰。

桂枝加厚朴杏子汤

喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。

喘家，素有喘病宿疾之人。宿疾未发时，可无症状，或有症状一般较轻。从本条用桂枝加厚朴杏子汤治疗来看，知为外感风寒而引发宿疾，故本证除具有桂枝汤证外，还有气逆作喘。分析太阳中风与发喘的关系，是宿疾在先，本易发作，今逢外感，风寒迫肺，则肺气必然不利。在无宿喘之人，不过见桂枝汤证之鼻鸣干呕而已；若有宿喘之人，则肺寒气逆必然明显，是新感引动宿疾，内外相干。《素问-至真要大论》曰：“从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内”，本条之喘由太阳中风引发，当是从外之内；而喘证明显，当是盛于内，故以治表为主，用桂枝汤为主方，加厚朴杏仁以化痰降逆，降气平喘。

现代临床上，本方治疗喘证使用率远远低于小青龙汤和麻杏甘石汤。但本方不可忽视，若应用于有心阳不振、兼有喘证、痰瘀互结、阻遏于胸者，则疗效颇佳。

葛根黄芩黄连汤

太阳病，桂枝证，医反之下，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

本方具有清热坚阴止利之功，为表里双解之剂，但重在清里热。笔者在多年的临证中，多用于消化系统疾病，如急性肠炎、溃疡性结肠炎属热性下利者。因肺与大肠相表里，肺气不利喘证兼有肠热征象者，本方效佳。但应注意治疗用药中当权衡表里邪热之轻重以及各种兼症，加减用药，方可效佳。

麻杏甘石汤

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻黄汤、小青龙汤均有喘，但喘因汗闭，汗出则喘当愈。今汗出而喘，未言恶寒，则知其邪不在表，而属误用汗下，使邪热内传，肺热壅盛所致。肺热蒸腾，迫津外泄，故见汗出；邪热壅迫于肺，气不得宣降，故见喘息。“无大热”是指表无大热，而热壅于里，并非热势不甚。

麻杏甘石汤用于邪热壅肺、肺气上逆。临证时还可见咳嗽、兼有口渴、苔黄、脉数等症，本方清热宣肺平喘之功卓著。多年来笔者在临证时广泛用于风热型感冒，肺炎、支气管炎等肺热炽盛之症。

葛根芩连汤与麻杏甘石汤证均有汗出和喘。麻杏甘石汤病机为邪热壅肺，以喘为主症而无下利，治宜清宣肺热；葛根芩连汤病机为邪热下迫大肠，兼以犯肺，以下利为主症，喘为兼见，故当清热止利，兼以透表，不专治喘而喘自止。（赵永强）