周岱翰治化疗后消化道反应经验

国医大师周岱翰认为中医升降学说始于《黄帝内经》。《素问·六微旨大论》曰：“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”人体气机以升、降、出、入等4种运动形式支配生老病死，气机必须依托于脏器，脏器是气之居所，居所丧失则气机停止。正是《黄帝内经》将“气”这种带有明显功能、能量的内涵以具体脏腑的方式表达出来，才使得后世医家多有发挥，继而形成研究人体中脏腑气机运动形式与生理病理变化规律、药物升降浮沉特性、时空地理节气的升降学说。

病机与治疗

肿瘤化疗引起的胃肠道损伤机制极为复杂，一部分化疗药可通过血液和脑脊液直接刺激化学感受器触发区（CTZ），传递至呕吐中枢引发呕吐，另外还有少部分药物通过感觉、神经因素刺激大脑皮质通路产生预期性呕吐，而伊立替康引起的早发性腹泻则与胆碱机制有关，尚有发现提示基因遗传易感性在消化道反应中起到关键作用。周岱翰认为中医的生命力在于临床，针对新情况扩大中医治疗适应证，必须以阴阳五行、脏象经络等宏观思维，用取类比象的方法来阐明生理病理及病机规律。如化疗药物客于人体，多出现恶心呕吐、腹痛、腹泻、倦怠、手足麻痹作痛等症状，具有寒邪致病的性质和特点。寒性收引，为阴邪，易伤阳气。寒邪袭表，卫阳郁遏，则发热、恶寒、无汗;寒邪直中太阴，损伤脾阳，则见呕泻时作、脘腹冷痛;寒邪中少阴，心肾阳损，则精神萎靡、恶寒倦卧；寒在肌肉经络，则痉挛不利、冷厥不仁。周岱翰指出化疗导致消化道反应的总病机为胃气上逆致呕，湿浊下降而泄，与脾胃、大肠密切相关，应该从脏腑功能变化角度把握其规律，强调“六腑以通为用，以降为和”，使气机升降出入达到平衡状态。然而由于个体体质差异，寒邪客于人体，仍会表现出各种复杂的征象，如热性体质表现为郁热内闭、上热下寒等多种变证。湿邪黏滞，常有兼夹之邪，病情可能出现虚寒热兼夹甚至互相转化，当随证而利用分利、引消等升降浮沉特性的药物进行治疗。

典型医案

曾某，男，58岁。升结肠癌根治术后。1月前因上腹部剧痛，排便不畅伴纳呆，在外院行CT示：右下腹回-结型肠套叠并不完全梗阻，考虑结肠癌。即行腹腔镜右半结肠切除术+胆囊切除术，术后病理：回盲部隆起型黏液腺癌，肿物体积7cm×4cm×1cm，癌组织浸润肠壁全层，肠周淋巴结转移：8/12。术后转中医治疗。

初诊时为术后1个月，精神紧张，面色白光白、形体偏瘦，诉术后曾体重骤减10斤，恢复缓慢，口淡，纳谷不香，怕冷，已至初夏，仍着厚外套，大便前硬后溏，舌质淡黯、苔白腻，脉濡细。

诊断：（气血不荣，脾失健运兼有痰湿以寒象为主）肠癌术后。

治法：健脾温阳、益气化痰。

方药：春砂仁（后下）10g，熟党参30g，茯苓15g，白术15g，法半夏15g，陈皮6g，高良姜10g，枳实15g，厚朴15g，阿胶珠3g，鸡内金15g，炙甘草6g。

3天后诉服药后胃纳增加，精神好转，想咨询下一步治疗方案。遂与家人商量再三，决定入院系统治疗。

入院化验除轻度贫血，心肝肾功能基本正常，以奥沙利铂联合卡培他滨方案化疗。化疗当日呕吐1次，次日查房见患者胃脘胀闷、欲呕，大便两日未排，略觉口干，少咳苔白腻，舌质较初诊时转红，继问其有40余年烟龄，术后吸烟量减少。但“烟为辛热之魁”，寒象夹杂燥热，中焦痰湿，病机错综，治以辛开苦降、补泻一体的半夏泻心汤加减。方药：法半夏15g，黄芩10g，黄连3g，大枣15g，熟党参15g，茯苓15g，甘草6g，枳实15g，厚朴15g，槟榔15g，春砂仁（后下）6g，白蔻仁（后下）6g，加生姜3片，每日1剂，水煎250～300ml，分两次饭后温服。

患者诉药味甚苦，但3剂后大便排出顺畅，睡眠安宁，食欲有所恢复，舌苔转薄。原方加减服3剂后，带四君子汤加减鸡内金、木香等10剂，加中成药小金丸等化瘀消癥，出院调补。

该患者共行6个疗程化疗，同期配合中药煎服。有轻度恶心、食欲下降，Ⅰ度～Ⅱ度粒细胞下降，反应均可耐受。术后半年复查肠镜及CT均未见肿瘤复发征象。随访两年，患者康复如常人。

按大肠为六腑之一，“传化物而不藏。”大肠对水谷的传化，需要不断地受纳、消化、传导和排泄，是个虚实更迭，动而不居的过程，宜通而不宜滞。《景岳全书》云：“饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，致合污下降而泻利作矣。”周岱翰治疗胃肠道癌瘤，补中不忘通滞，养血常加行气。肠癌术后气血不荣，脾气亏虚，化疗药物削伐脾胃，造成中焦气滞，痰湿内阻。周岱翰一诊用方以香砂六君为底，助脾气升清，水湿得脾阳温化，则胃气和降，纳谷消食。二诊化疗后恶心呕吐、便秘舌红，既有素体瘀热，又有寒结，病机复杂，周岱翰以经方半夏泻心汤寒热平调、降逆止呕，其方源自《伤寒》，是治小柴胡汤证误用下剂后，损伤中阳，外邪乘机而入，寒热互结，而成心下痞证。清代柯韵伯《伤寒来苏集》中曰“寒热之气互结”，点明半夏泻心汤证之病机。周岱翰认为素有脾胃虚弱而行化疗者，姜半夏降逆止呕最为适宜。方中春砂仁、白豆蔻通利三焦、芳香上扬，枳实、厚朴、槟榔通腑下气、泻肠中燥实，升降相成，消散痞结。

本例为根治术后，气血不荣，中焦痰湿瘀阻，再加化疗药物干预，虽仅见恶心呕吐、便秘等消化道反应，但病机错综复杂，非升清降浊、疏导气机、寒热并用之剂难解。周岱翰常云：“中药离开煎服法和剂量则无以成方，先煎后下，几分升几分降，精妙全在其中。”可见，把握脏腑病机和药物特性，应用升降理论指导临床实践，相机应变，有效扩大中医药治疗适应证，可使肿瘤患者顺利完成化疗，毒副作用轻微，获得较好的生活质量。（蒋梅 广州中医药大学第一附属医院）