支气管扩张症药简而力宏 诊治经验方

武维屏诊治支气管扩张症临床经验

武维屏先生是著名呼吸病学专家,诊治支气管扩张症药简而力宏,尤其是在抗生素耐药或过敏时,现将其诊治此病的经验介绍如下。

抓主症,定病名

历代医家将支气管扩张症归入咳嗽、咯血、肺痈、零腥篇。咳嗽是依据症状命名,并不能揭示病机的本质。肺痈指西医的肺脓肿。武先生首提肺络痈之病名:(1)病位以脏腑论,在肺之络;以气血分,在血分而非气分,属于内痈之门,本质不外乎痈疡。(2)病程迁延难愈,反复发作,久病而入“络”。大部分患者虽然咯吐脓痰,但与肺痈的排痰量相比,仍然量小,故根据咯痰的痰量,也可称为小肺痈。干性支气管扩张症患者以咯血为唯一症状,仍用咯血之名。

重分期,辨实虚

患者多于婴幼儿时患肺系疾病。后屡受邪扰,久则肺气必虚。肺已受刑,金不生水,肾阴益虚,肺燥益甚,故肺虚为本,责之于气、阴两端。武先生根据疾病的虚实缓急将此病分为急性期和慢性期,急性期以邪实为标,脉证多实,数脉必见,虚实夹杂,多从内痈辨治,以清化法为主;慢性期以本虚为主,正虚邪恋,脉证多虚,部分患者也可从内疡辨治,以通调补法为主。

析病机,痰热瘀

《医门法律》述:“肺受熏灼,血为之凝,痰为之裹,遂成小痈”,《柳选四家医案》曰:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓”。自此可知,痰、热、瘀之邪[1],内外合邪而成脓致病。

1.痰

肺之受邪,外有六淫乘肺;内有脏腑不平,相克相侮于肺。肺失宣降,津液失布,聚而生痰。肺为华盖,居于膈上,外感燥火或脏腑之热皆可上熏于肺,炼津为痰。肺疾日久,子病及母,肺脾同病,《证治汇补·痰证》曰:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器也”。若久病及肾,肾火不温,脾阳失煦,痰湿内生,即肺脾肾三脏同病。此病多为有形之老痰、顽痰,多热少寒,易与燥热、血瘀相合发病。

2.热

《金匮要略》云:“热过于荣”。痰湿留伏,郁而蕴热,或脏腑之火上燔于肺,或阴虚内热,终有痰热搏结,常见于慢性期。肺虚易感,外感六淫,入里化热,痰热壅盛,遂进入急性期。《灵枢》曰:“大热不止,热盛则肉腐。肉腐则为脓,故名痈”。《景岳全书》云:“论治血证,须知其要,而血动之由,唯火唯气”。武先生认为,火有虚实之分,外感风燥、肝郁化火、火热内燔之属,实火也;阴虚火旺之属,虚火也,皆可热灼肺络,迫血妄行而咯血。血不循经,溢于脉外,离经之血便是瘀,瘀阻肺络亦可加重咯血。另,心脾不足,气不摄血,亦可致咯血。

3.瘀

“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”,瘀贯穿于疾病的始终,《临证指南医案》曰:“络主血,久病血瘀……血流之中必有瘀滞,故致病情缠绵不去,久病在络”。或痰湿阻络,气滞血瘀,或痰瘀互化,或肺虚血停,渐而生瘀。条条病机均可生瘀。终致瘀浊淫蒸,血瘀热胜,营血腐烂,变化为脓。

定治则,清化通调补

武先生制定清、化、通、调、补五法[2],择而选用,随证治之。急性期以清、化、通、调四法为要,着以攻实,始散邪,次下气。此期首推喻昌之律:“以清肺热,救肺气,俾其肺叶不致焦腐,其生乃全。故清一分肺热,即存一分肺气,而清热必须涤其壅塞,分杀其势于大肠”,“勿早进补剂”。慢性期以化、通、调、补为则,不能妄废补法,而是适时而补,多以清补为宜,确属虚寒证者,按内疡辨治,酌情施以温补。

1.清

即清热。清热为急性期救急之根本。依据病期有清宣、清泄之异。急性期初起痰量增多,色渐深,质转黏,用金银花、连翘、薄荷、桑叶、芦根清热宣肺;急性期中后阶段,咯吐脓痰,用生薏苡仁、芦根、冬瓜子、炙枇杷叶、葶苈子、桑白皮清热泄肺排脓。据热性虚实分为清实热与清虚热。因脏腑之异,清实热包括清肺热、清肝热、清胃热。肺热痰嗽用黄芩、川贝母、瓜蒌、鱼腥草、桑白皮;热迫肺络出血,用侧柏炭、仙鹤草、地骨皮;肝经火旺用胆草、青黛、地骨皮;阳明胃热用黄连、石膏、知母。清虚热者,多兼以滋阴,肺阴虚者,用沙参、麦冬、百合、玄参;肾阴虚者,用生地黄、龟甲;肝阴不足者,用当归、枸杞子、白芍。

2.化

即化痰、化瘀。化痰为慢性期缓图之关键,武先生秉承痰饮留伏论,痰饮留伏,终而不去是此期最重要的病理产物和病因,故见痰皆可化痰,无痰亦可化痰。此痰分为热痰、湿痰、燥痰、风痰、寒痰。清热化痰,用川贝母、瓜蒌、胆南星、天竺黄;燥湿化痰,用陈皮、半夏、苍术;润燥化痰,用紫菀、款冬花、炙枇杷叶、天花粉;祛风化痰,用天南星、胆南星;温化寒痰,用细辛、干姜、芥子。化瘀时,据血瘀之轻重,选用和血行血、活血化瘀、破血散结法。化瘀止痛,用郁金、姜黄;化瘀通络,用皂刺、丝瓜络、路路通;若瘀血而致出血者,用化瘀止血之三七、茜草、仙鹤草。如果兼夹他证时,用温经活血法、凉血活血法、理气活血法、益气活血法。

3.通

即通肺窍、通肺气、通肺络、通肺腑。咳之病位不离乎肺,肺开窍于鼻,鼻窍不利,必影响肺之宣降。病于寒者,苍耳子散加减;病于热者,芎芷石膏汤加减。“咳嗽者,治痰为先,治痰者,下气为上”,通肺气为治疗咳嗽的大法,肺气失宣,用麻黄、紫苏叶、荆芥;肺失肃降,用前胡、紫苏子。“血无凝著,气可宣通”,通肺络用虫、全蝎、水蛭之类。肺与大肠相表里,大便不通,浊气不降,可与大黄、瓜蒌、枳壳通理肺腑,“令秽浊脓血日渐下移”,脓从便下,给病邪以出路。

4.调

即调达气机、调和表里、调畅气血、调平阴阳、调安五脏六腑。肺主气,肝调气。武先生推崇调肝理肺法,认为肺系疾病,肝肺相关性最著,肝升肺降,气机才可升降出入有度,四逆散调畅气机于升降,小柴胡汤调和气机于表里。若脾胃升降失司,须调理中州,中州枢纽之气机升降正常,出入有序,四旁脏腑气机才可和而有度。“呼出心与肺,吸入肾与肝”,气机的升降需要肺肾的吐纳有序,水液的运行亦需要肺之通调下行,肾之蒸腾开阖,此时以苏子降气汤加减以达到肺肾同调。应用相生相克关系安和脏腑时,若脾虚肝旺,武先生用痛泻要方,寓意培土泄木,旺土生金,即是肺脾肝三脏同调。

5.补

即补虚,用于慢性期。《外科启玄》载:“夫溃疡者,乃痈疽已出脓后之称也”。“痈若已破溃,脏腑既亏”之时,驱邪必兼补益为要,大壮气血,纯补脾胃,敛疮生肌。武先生认为,此期属于内疡的范畴,多以清补为宜,宜用四君子之属,用太子参进补脾胃,壮其气血而不燥热,以绝生痰之源。如果确属虚寒证,酌情予阳和汤之属温补,但勿令化热为度。

分两期,明证候

依据病证虚实缓急将此病分为急性发作期和慢迁延性期,依据我国证候频次将两期定为6种证候。

1.急性发作期

1.1痰热夹感证

痰饮留伏,郁久化热,或痰热留伏。外邪引动内邪,同气相感,合邪而病。见:恶寒发热,口渴,咯黄痰且量渐多,舌红苔黄腻,脉浮数。宜表里双解,清热化痰。选麻杏石甘汤合银翘散合小柴胡汤合小陷胸汤加减,用解表之剂,顺势利导以驱邪外出,将黄连易为黄芩,因黄芩循经上达于肺,此为武先生“三阳合治”法,外可火郁发之,给邪以出路;中可调阖枢机,拒邪于外;内可清泻肺胃蕴热。若咯痰腥臭,加甘桔汤;若痰湿为重,加生薏苡仁,取麻杏苡甘汤之意。

1.2痰热壅肺证

此时表证不著或已无表证,痰热搏结,壅滞于肺,肺失清肃。见:咯黄绿稠痰,夹带脓血,气味腥臭,面赤烦渴,胸膈痞闷,甚则喘憋痰鸣,溲黄便干,舌红苔黄腻,脉滑数。宜清肺化痰,化瘀止咳。选《备急千金要方》苇茎汤或漏芦连翘散合葶苈大枣泻肺汤加减。若痰热壅盛,加鱼腥草、金荞麦、败酱草、川贝母以加强清热化痰之力;若痰热伤阴,加南沙参、玄参、知母滋阴润肺。武先生倍加推崇苇茎汤,此方脏实而治腑,集清肺滋阴、化痰排脓、化瘀利水于一炉,可用于疾病的多个阶段。黄宫绣言:“漏芦,凡痈疽背发,咸须要仗此已解毒邪,俾邪从便出而解矣,连翘为之使,入血分且循经而入肺,实乃疮家圣药”。武先生恐桃仁有动血之弊,易为白茅根、藕节炭、墨旱莲凉血止血。

1.3热迫血络证

热乘金位,灼损血络。见:痰中夹血,甚则咯吐鲜血或兼夹暗红色血,针对热因,先生强调热壅于肺易治,损于肺而难治,均以清法为先。提出了治疗咯血七法,即清解、清润、清滋、清降、清泻、清化、清补法。风热、风寒化热证,宜清热解表,宁络止血,选银翘散加减;燥与热结,灼伤肺络,宜清燥润肺,安络止血,选桑杏汤加减;肺肾阴虚,燥热伤络,宜清热滋阴,养阴止血,选百合固金汤加减;肝郁化火,木火刑金,气逆于上,宜清热降气,选泻白散合葶苈大枣泻肺汤加减;胃热熏蒸,热迫血络,宜清热泻下,选清胃散或大黄黄连泻心汤加减;痰瘀阻络,迫血妄行,宜清化痰瘀,和络止血,选化瘀丹合小陷胸汤;气血两虚,脾失统摄,宜清补脾肺,选归脾汤加减。

2.慢性迁延期

2.1痰火伏肺证

脾肺已虚,痰热未尽,痰湿留恋,余热未清,合而留伏。见:黄痰时作,口舌黏腻,胸闷不舒,舌暗苔黄厚腻,脉细滑小数。选蒌芩止嗽散加减。此方止嗽尤佳,正合此证余邪未尽、复感新邪、缠绵难愈的特点。若体虚汗出,荆芥易为防风,以敛汗固表;肺气壅塞,胸膈堵闷,呛咳声扬时,易白前为前胡,配以杏仁,此药对集宣降温清于一炉,合乎肺的娇嫩宣降之性。兼夹血瘀,加赤芍、当归须、三七。

2.2痰瘀伏肺证

痰热久伏,痰瘀互化,相合留伏,遏阻气机。见:咯痰色白或黄白,胸痛时作,或痰中夹血,血色深暗,口干唇燥,舌暗苔腻,脉细滑。宜清肺祛痰,行气化瘀。选柴芩温胆汤合血府逐瘀汤加减,桔梗配枳壳升降有度,走气分而开胸排痰;川芎配牛膝上下有司,入血分而活血通络。若阴虚痰盛,茯苓易为生薏苡仁,免伤阴之弊;若胸痛作甚,加丹参、赤芍、郁金行气化瘀。

2.3气阴两虚证

痰热血瘀,久伏留恋,反复发作,伤津耗气,正气不能去邪,相互胶着。见:咯痰无力,神疲气短,口干舌燥,胸腹痞满,舌暗胖边有齿痕中有裂,脉细数。患者多年老久病,常合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性疾病。宜气阴双补,扶正祛邪。选三参保肺汤合六君子汤加减。三参保肺汤是武先生将《丹台玉案》中保肺汤加入丹参、北沙参,将人参易为太子参创制而成。若汗出便溏,加玉屏风散健脾固表止汗;若兼喘嗽,加穿山龙、地龙清热平喘。

参考文献

[1]于维霞,武维屏.武维屏诊治支气管扩张经验.中国中医药信息杂志,2013,20(8):88-89

[2]罗慧,张立山.武维屏教授治疗支气管扩张经验.中华中医药杂志,2014,29(3):783-785

来源：中华中医药杂志 作者：吴宇武维屏