王自立自拟运脾汤治慢性胃炎经验

笔者2007年7月至2008年4月在甘肃省中医院实习期间有幸跟随全国名中医王自立采用自制运脾汤治疗脾虚气滞型慢性胃炎，取得较好疗效，现介绍如下。

运脾汤的组成及加减应用

运脾汤的基本方：党参10～30g，白术30g，茯苓10g，仙鹤草30g，石菖蒲15g，炒麦芽15g，佛手15g，枳壳30g。

临证加减：泛酸者加黄连3g，吴茱萸9g或牡蛎10g~30g，乌贼骨15g~30g；热偏重者加用蒲公英30g，连翘10g清热而不伤胃；寒偏重者加用干姜10g以暖中土；痛甚者加用白芍10g～20g，炙甘草5g~10g以柔肝缓急止痛，或高良姜10g，香附10g，暖肝气行止痛或元胡10g，川楝子6g，疏肝行气止痛；湿重者加用藿香15g，石菖蒲10g～15g，芳香化湿；湿热并重者加用茵陈蒿15g～30g，土茯苓30g，清热利湿；兼气滞明显者加用炒莱菔子30g，佛手10g～15g，枳壳10g～30g；兼有食积者加用神曲15g，炒麦芽15g；胀满甚者加用广木香10g，砂仁10g；呕吐者加用竹茹10g，生姜15g；便秘者视病情轻重可重加白术至30g、60g、120g；阴虚甚者加白芍15g，百合15g；气虚甚者加黄芪15g～30g，泡参15g；泛吐清水者加用草豆蔻10g，佩兰10g；有瘀血者加用郁金10g，丹参10g；若为糜烂性胃炎者加用仙鹤草10g～30g，浙贝母10g以活血止血；若为萎缩性胃炎加用莪术10g，焦山楂30g；若为浅表性胃炎加用佛手15g，蒲公英30g，焦三仙各15g；反流性胃炎者加用竹茹10g～15g，郁金10g。每日1剂，水煎2次，取500ｍl，1日服2次，

典型医案

刘某，女，46岁，2008年2月12日初诊。脘腹胀满隐痛半年，近日因饮食不节而加重。刻下症状：患者神清，精神疲惫，面色无华，无泛酸，食欲不佳，食后腹胀，小便数，大便稍稀。舌淡，苔舌中淡白，根处稍有厚腻，脉细弱。经西医胃镜及病理组织检查符合慢性胃炎的诊断标准。中医辨证属脾虚湿困，升降失常，气机阻滞证。拟以运脾汤加减治疗。处方：党参10g，白术10g，茯苓12g，仙鹤草15g，石菖蒲10g，炒麦芽12g，枳壳10g，藿香15g，广木香10g，砂仁10g，黄芪10g，焦三仙各15g。6剂，日1剂，水煎温服。

服完6剂后复诊：自觉症状有所缓解，大便稍硬，肠鸣，失气颇多，欲食，食后稍有饱胀感，无泛酸，疼痛不明显，舌淡，苔白，脉弱。继以原方加减治疗3周，病情明显好转。后嘱节其饮食，佐服补中益气丸善后。

按慢性胃炎属“胃脘痛”“痞满”的范畴。该病多由于饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱，外邪侵犯所致，影响到脾胃升降失常，导致脾失健运，胃失和降，从而湿困中焦，日久化热，中焦枢机不利所致。李杲《脾胃论》中言：“不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”病变部位在胃，涉及肝脾两脏。本病属于虚实夹杂，本虚标实，日久入络。临床治疗时，要采取攻补兼施，动静结合的治法，以期达到健脾运气，调整气机升降的目的。

用运脾汤加减治疗脾虚气滞型慢性胃炎，是王自立多年实践经验的总结。运脾汤主要思想以“脾以运为健，脾以运为补”为主，强调运脾的关键不在于直接补益脾胃，而在于通过调理气机以促进运化，故临证之时“健脾先运脾，运脾必调气”。脾失健运，升降失常乃脾胃病的病机关键。运脾汤方加减主要在四君子汤的基础上，加陈皮成五味理中散（异功散），以补益脾气，健运脾气，脾胃为中焦气机升降之枢，脾健则气生有源，气运则中焦有序，再与三消饮（麦芽、神曲、山楂）合治，加用佛手，理气而不伤阴；脾虚往往湿邪内生，加用石菖蒲以芳香化湿，醒脾和胃；炒麦芽健脾和中。气为血之帅，血为气之母，故可稍稍加用一些活血通络药，但用量不可过多，多则伤血耗气。气血既是阴阳，阴阳和则百病不生。

方中仙鹤草运用较独特，作用主要有两个方面，一方面在大队气分药中加入一份血分药，意在气血同治，应“新病在气在经，久病入血入络”；另一方面此药本身有较好的止血作用，能行能止，动静结合。运用微观辨证方法（胃镜检查及病理组织检查），实行辨病与辨证相结合，结合现代药理分析，仙鹤草有抗菌消炎，杀灭幽门螺旋杆菌，又有修复黏膜促进再生的双重作用。方中枳壳一味为调气运脾的关键药物，最大可用至80g，现代药理研究表明枳壳水煎剂能促进肠蠕动；而白术亦为不可缺少的一味药，依脾虚及便秘的程度决定药量，最大可用至120g，实践证明，白术一味用至60g以上，便有通便之功。白术是苦、甘而温的性味，归脾经，也归胃经，可以用于痰饮上扰于头面出现的眩晕、心悸的症状，它有燥湿的功效。枳壳和白术是王自立常用的对药，两药消补兼施，相须为用，共同起到健脾调中的作用。运脾汤全方共奏健脾运气，调理中枢之能事。（张国强赵睿霆 成都中医药大学基础医学院）