慢性阻塞性肺疾病 治则治法治瘀必治痰

刘小虹辨治慢性阻塞性肺疾病之经验

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的疾病[1],COPD的诊出率逐年攀升,我国COPD患者已经超约1亿,成为仅次于高血压病、糖尿病的中国第三大常见慢性病[2]。目前,现代医学对COPD尚无有效的根治办法,只能改善症状和减少并发症,长期的西药使用不良反应多,如心律失常、增加心血管事件及肺炎的发生率[3]。中医药治疗COPD具有悠久的临床实践经验,辨证论治在治疗中显出鲜明的特色和优势。不仅可以改善免疫失衡,提高肺功能,还可以通过调节气血阴阳,维护机体“阴平阳秘”,改善临床症状,减少急性发作次数,提高日常生活能力。

治病求本,审机定治

中医学对此病有着独特的认识和见解。早在《黄帝内经》就已经出现了对该病的相关论述,《灵枢·胀论》曰:“肺胀者,虚满而喘咳”。《素问·大奇论篇》言:“肺之壅,喘而两胠满”。《灵枢·经脉》述:“肾足少阴之脉,是动则病……喝喝而喘”。《灵枢·本脏篇》诉:“肺高,则上气肩息咳”。《灵枢·五阅五使篇》论:“肺病者,喘息鼻张”。随着历代医家对该病的深入研究,涌现出越来越多相关的医著,如,《诸病源候论·咳逆短气候》《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》《圣济总录·肺胀》《景岳全书·喘促》《寿世保元·痰喘》等对该病的症状、病因病机、辨证用药等多个方面进行了阐述,对后世影响深远。刘小虹教授汲古求新,透过患者的症状特点及疾病演变规律,结合自身丰富的临床经验,对COPD的辨治有独到的见解。

病因病机上,COPD病变首先在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心。病机演变多经由肺气虚、脾气虚、肾气虚、心气虚等不同阶段而逐渐加重,痰瘀胶结,虚实夹杂。外邪从口鼻、皮毛入侵,多首先犯肺,导致肺气宣降失常,肺气上逆,发为咳,病久肺虚,气失所主而喘;当子盗母气,肺病及脾,气血生化无权,肺失所养则肺气更虚,气津失布则痰饮内蕴,痰气搏结,壅塞气道,则咳喘咯痰、胸中胀满、憋闷如塞;肺为气之主,肾为气之根,母病及子,金不生水,肾气衰惫,摄纳无权,则气短不续,动则益甚;肾主水,肾阳衰微,则气不化水,水邪泛溢则肿,凌心肺则喘咳心悸。同时,肺辅心行血,肺虚治节失职,日久心失调节,心气渐虚,无力推动血脉,血行不利则面如烟熏,唇舌紫暗,舌下脉络曲张;瘀滞肺脉则肺气壅塞更甚,造成气虚血滞,血滞气郁恶性循环。

治则治法上,总结刘教授多年治疗COPD的临床经验,均遵循“未发以扶正气为要,已发以攻邪气为主”的辨治思维,提出急性加重期当治其标,祛痰利肺、化瘀通络,稳定期当治其本,充实脾肺肾三脏,培土生金、滋水润金,以减少急性发作。此外,不忘其“痰挟瘀血”之性,提倡痰瘀同治,治血(瘀)必治痰,痰化血易行[4]。

分期分型,方随证立

1.急性加重期

主要表现为短期内喘咳加重。急性发作期以标实为主,治疗以治实邪为先。对于痰热壅肺,表现为咳逆喘息气粗,胸满,痰黄黏稠者,刘教授多用千金苇茎汤加减,其中,苇茎善清肺热,其茎中空,专于利窍,肺与大肠相表里,大肠通畅则肺得肃降,桃仁与冬瓜仁相配取痰瘀两化更通大肠而降肺气,上清肺热而排痰脓,下使湿热之邪从二便分消。对于热像不甚明显,短气喘息稍劳即着,痰多色白者,常以三子养亲汤加减,药用紫苏子、莱菔子、苦杏仁、浙贝母、紫菀、款冬花、法半夏、桃仁,重点攻克痰邪,佐以化瘀行血。

2.稳定期

患者咳嗽、咯痰、气短等症状稳定,表现轻微,刘教授主张以补益肺脾肾三脏之本虚,重视先后天之本,培土以生金,补肾以纳气。对肺脾两虚的患者,自拟方药(党参、五爪龙、白术、淮山药、鸡内金、茯苓、五味子、款冬花、北杏仁、桃仁、苏子)加减,脾气健则肺气充,卫外固则邪难侵。肾藏阴精而寓元阳,为诸脏之本,“五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发”,对于肺肾气虚者,常以院内经验肺康方加减(熟地黄、山茱萸、山药、毛冬青、全瓜萎、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、葶苈子、五味子)以补肺纳肾,培本固元,减少急性发作次数。又因COPD病程绵长,多伴宿痰内伏,且久病必瘀,故在补益脏腑的同时也不忘祛痰化瘀。

汲古求新,衷中参西

1.特效中药饮片

1.1化痰散结之品——海蛤壳、莱菔子、猫爪草

海蛤壳,清热化痰、软坚散结之功效显著。《神农本草经》言其“主咳逆上气,喘息,烦满,胸痛寒热”。《本草纲目》亦有“清热利湿,化痰饮”的功效记载。对于痰多黏稠的患者,刘教授用此药以30g先煎,疗效常令人满意。或配伍猫爪草,化痰散结,解毒消肿,对于咽喉不适、痰咳之不出咽之不下者,获效明显。

莱菔子,《本草纲目》记载:“莱菔子之功,长于利气……降则定痰喘咳嗽”,其含有的生物碱、挥发油、多糖等化学成分,具有平喘镇咳祛痰、抗氧化抗菌等多种药理作用[5]。对于痰多质稀患者,刘教授深谙治痰不限于肺,不忘于脾,主取莱菔子为治。

1.2清肺止咳之品——龙脷叶、人参叶、枇杷叶

龙脷叶,属岭南道地药材,性平味淡,《陆川本草》记述其“清肺,治肺热咳嗽”;人参叶,甘寒,《药性考》载:“清肺,生津,止渴”,现代研究表明,人参叶有增强细胞免疫功能、促进物质代谢、调节中枢神经和内分泌等功能[6]。枇杷叶长于降泄肺气,清肺化痰以止咳,尤善治痰黄质稠之肺热咳喘,其所含的三萜类、合金欢基丙酮等成分,具有平喘镇咳的作用,并能抗炎镇痛、抑菌、抗过敏[7]。

“治上焦如羽,非轻不举”,此三药可宣、可清、可润,刘教授用于缓解期咳嗽缠绵伴咽喉不舒患者,每显卓效。

1.3下气平喘之品——葶苈子、蜜麻黄

葶苈子,苦泄辛散,专泻肺实而下气定喘,尤善泻肺中水饮和痰火。研究证明,葶苈子具有良好的止咳、祛痰、平喘作用[8],刘教授常用于急性发作期伴有水饮内停的患者。

麻黄,《神农本草经》述:“止咳逆上气”,通过松弛平滑肌、降低血管壁通透性、阻止过敏介质释放等[9],达到宣肺平喘、利水消肿的效果。刘教授临床上多使用蜜麻黄,减弱其发汗之力,以防耗气伤津,同时炙后平喘之力更强,制性存用之故尔。

2.特色中成药

喘可治是由巴戟天和淫羊藿有效成分研制而成的中药注射液,具有温阳补肾、平喘止咳的作用,同时具有抗过敏、增强体液免疫和细胞免疫的功能[10]。频繁发作的急性加重使患者肺功能恶化加速,也是COPD患者住院和病死的重要原因[11]。刘教授发现,COPD患者冬季急性发作较多,故为“冬病”,按照“冬病夏治”的理论,遵循“春夏养阳”的思想,刘教授多在春夏之时,患者处于稳定期之际,嘱患者注射喘可治以振奋阳气,提高抗病能力,清除肺中寒饮宿根,达到减少急性发作的目的。

验案举隅

患者某,男,67岁。2017年8月7日首诊。主诉:反复活动后气促10余年,加重1周。患者COPD病史10余年,因近1周咳喘加重,前来就诊。刻下:喘息气粗,活动后尤甚,胸满,咳嗽,痰多色黄稠,伴口干口苦,便干结,纳可眠差,舌红苔黄腻,脉滑数。双肺可闻及痰鸣音。既往:吸烟史30年,20支/d,戒烟2年。西医诊断:COPD(急性加重期);中医诊断:肺胀-痰热壅肺证。治以清热化痰、宣肺平喘,方用千金苇茎汤加减:苇根30g,桃仁10g,冬瓜子30g,薏苡仁30g,干鱼腥草30g,苦杏仁10g,浙贝母10g,海蛤壳30g,瓜蒌皮15g,葶苈子10g,甘草6g。7剂,日1剂,水煎至250mL,分2次温服。

二诊(2017年8月14日):诉喘减,痰量渐少,胸中舒,双肺痰鸣音减少。效不更方,守原方,去葶苈子、瓜蒌皮。7剂,煎服同前。

三诊(2017年8月28日):诉咳嗽,晨起咳痰,色转白黏,喘息稍劳即着,纳少脘痞,纳差,大便黏滞,舌淡黯苔白腻,脉滑。西医诊断:COPD(急性加重期);中医诊断:肺胀-痰浊中阻证。治以化痰降气平喘,方用三子养亲汤加减:紫苏子10g,莱菔子10g,苦杏仁10g,浙贝母10g,紫菀15g,款冬花10g,法半夏10g,桃仁10g,鸡内金10g,薏苡仁30g,蜜麻黄5g,甘草6g。7剂,煎服同前。

四诊(2017年9月11日):诉咳嗽,临风更甚,声低,痰少质清,无喘,登高气促,鼻流清涕,纳眠可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉细。双肺痰鸣音消失。西医诊断:COPD(缓解期),中医诊断:肺气虚。治以补益肺气,方用玉屏风和止嗽散加减:荆芥穗10g,桔梗10g,白前10g,百部10g,紫菀10g,款冬花10g,法半夏10g,龙脷叶10g,苦杏仁10g,辛夷花10g,防风10g,五爪龙30g,白术10g,甘草6g。7剂,煎服同前。

按:首诊时,急则治标,苇根宣肺利窍而化痰排脓,冬瓜仁、鱼腥草共助清热涤痰排脓之力,葶苈子、苦杏仁、浙贝母共奏下气止咳化痰平喘之功,海蛤壳化痰散结,瓜蒌皮理气宽胸,桃仁活血祛瘀兼助冬瓜仁滑肠通便。集清热、化痰、逐瘀、利浊于一方。二诊、三诊时,莱菔子、紫苏子降气平喘为君药,臣以苦杏仁止咳化痰类,又患者喘息仍重,故加蜜麻黄以助平喘之力。佐以半夏化痰散结,桃仁活血祛瘀,鸡内金消食健胃,固护气血生化之源,使以甘草调和诸药。组方之严谨,可见一斑。四诊时,缓则治其本,肺为娇脏,寒热均非所宜,故以止嗽散为底,温润平和,既无攻击过当之虞,不乏启门逐贼之势。兼顾肺气虚之本,重用五爪龙补益肺气,白术培土生金,防风祛风解表,共奏益气固表之功。佐以辛夷花肺鼻同治,处方全面精当,药到病除。

小结

刘教授运用中医学治疗COPD常得心应手,但又不拘泥于此,在面对急性发作期病情较危重患者,也主张参加些许西方医学的手段,以迅速控制态势,缩短治疗周期。同时,对于每位前来求医的患者,刘教授将个体化诊疗模式和辨证论治的思考方法相结合,不忘在最后叮嘱其日常饮食起居的注意事项,并教育患者坚持肺康复治疗,每每取得满意的临床效果。现对刘教授治疗COPD的临证经验和学术思想从病因病机、分期分型、药物处方结合典型医案方面进行了研论,为广大临床工作者对COPD的认识和治疗提供参考借鉴,以期不断提高COPD患者的生活质量。

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来源：中华中医药杂志 作者：张天鸽黄艾丝洪海都郑文江刘小虹徐卫方