国医大师洪广祥辨治肺系疾病常用温肺药对浅析

洪广祥教授为第二届国医大师,从医50余年,处方用药经验丰富,尤其在药对运用方面有独到见解,现浅析其临床常用温肺药对治疗肺系疾病经验,以飨同道。

洪老根据长期的临床实践和经验认为,风寒外侵是肺系疾病最常见的外因,气阳亏虚为其常见内因,同时遵循张仲景“病痰饮者当以温药和之”学说,早在1993年就创造性地提出“治肺不远温”之学术观点,常以温肺为治疗大法,细而分之为温宣、温化、温散、温通、温补5个方面。在具体施治过程中,洪老常道辨证是基础,然用药亦是关键,“用药如用兵,兵贵精不贵多”,肺系疾病兼夹之症较多,用药切不可见一症而加一药,需当少精而专简,如此则药效更为集中,患者也更易接受,故其在遣方用药时尤为重视药对的运用。药对,简而言之是两味中药的配对应用,自古以来便有“麻黄无桂枝不汗”“附子无干姜不热”等药物配对记载,其内包含复杂的理论依据及严谨的组合法则[1]。《神农本草经》云:“药有阴阳配合……有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者,凡此七情,合和视之”。药对使用得当,一能扩大单味中药运用范围,如,麻黄配伍桂枝,既可治疗太阳伤寒证,又可用于寒湿痹证;二能提高中药原有疗效,如,石膏配知母则清泻胃热功用更强,附子配茯苓则利水作用更佳;三能减轻或消除单味中药的不良反应,如,乌头配蜂蜜、半夏配生姜等。凡此种种功用,洪老常巧妙应用于临床,尤其是在温肺治疗中颇见成效。

风寒犯肺,喘逆咳嗽治以温宣

麻黄与杏仁:外感风寒,肺气失调,发为咳喘。麻黄为肺经专药,性辛温而苦,用之以开宣肺气,发汗解表。然肺主宣降,须配以杏仁肃降肺气,兼制麻黄辛散而不致太过,如此清气得以下行,浊气得以散越,二者能在温肺同时,达到肺气平调的作用[2]。诚如《药鉴》所言:“杏仁入麻黄,利胸中气逆而喘促”。二药相合,一升一降,一方面外应皮毛而有助于发汗驱邪,另外可宣肺气。麻黄汤、麻杏石甘汤等经典方剂均采用二药配伍运用,洪老常以麻黄为治咳的首选药,并组成一个通用方:麻黄、杏仁、生甘草、矮地茶、白前。用于外感或内伤咳嗽,常能收到较好疗效。

麻黄与射干:麻黄宣肺平喘,射干降泄肺气,两者药性亦为升降相反,可调理肺气升降出入,主治寒痰壅肺病证。其中麻黄性温,射干性寒,射干用量少于麻黄,佐之可制麻黄之辛温,使其性不至过于温燥。但若兼有郁热,则可适当加大射干用量以清郁热,二药合用,一宣一降,一温一寒,辛开苦降,临床常用于哮病、喘病。现代药理学研究也表明,射干与麻黄配伍后对异黄酮类成分在大鼠体内的药动学产生了影响。

寒饮咳喘,痰饮内停治以温化

干姜与五味子:洪老解释道,二药均不是治咳喘要药,干姜味辛,性热,具有温肺化饮、温中散寒之功,入肺经可散寒化饮以荡贮痰之器。五味子味酸而具收敛之效,酸以收之,摄气归元,主治虚劳久咳。二者合用,一动一静,一散一收,体现的是肺司开阖之机宜,既使干姜不致辛温太过而伤精,又防五味子收敛太过而留邪[2]。干姜与五味子互用互制,则痰饮能化,精元可守,尤其适用于治疗寒饮郁肺诸证。此外《伤寒论》中,凡遇咳者,总加五味子、干姜,意义深奥,值得深究。

桂枝与茯苓:《金匮要略》方剂中用桂枝与茯苓的方剂颇多,可见两药的重要性,桂枝性温,温阳化气,气化水饮;茯苓利水渗湿,健脾止泻,二者合用,一利一温,既能温阳化气行水,又可渗利水气。洪老在临证时特别强调二药配伍的精妙之处在于用量比例关系,如,治疗肺胀全身浮肿患者时,认为肺脾阳虚以致水饮内停,桂枝与茯苓二者可兼顾肺脾,然桂枝行水之力不及茯苓,故用量以茯苓为主[3],若桂枝量大于茯苓则温阳能力强,治饮停中焦,阻遏阳气,四肢厥逆之饮厥证。简而言之,茯苓多则偏于利,桂枝多则偏于温。临床常用五苓散、苓桂术甘汤皆为此例。

寒邪束表,头身疼痛治以温散

麻黄与细辛:均为辛温之药,麻黄质轻,为发汗解表第一药,细辛其性升浮,具散寒止痛之功,二者合而为用,取其功效相须配伍,激发内外阳气,增强散寒解寒止痛的作用,而细辛又具温肺化饮之功效,二者互用亦可治疗里证之寒饮凝结[4]。二药均为辛燥刚烈之品,用之不当,有耗气折阴之弊,常须配伍其他药物,且用量不宜过大。洪老认为麻黄3～10g,细辛1.5～3g为宜,若是表证为主,可用麻黄、细辛剂量2∶1,如厚朴麻黄汤,若痛甚者可适当加大细辛剂量,二者用量权衡均取决于临床病证。

苏叶与生姜:洪老善在常用解表方剂中加入苏叶配伍生姜,苏叶为“风寒外感灵药”,其味辛,其性温,味辛入气分,气薄能通,味薄发泄,可散邪而解表[5]。生姜能行阳而散气,但辛温俱轻,又不专于发散之功,与紫苏相须而用,恰能助紫苏发汗药力,倍增发汗散寒之功,主要用于恶寒、发热、头痛、无汗等症。

阳虚痰凝,血瘀不行治以温通

麻黄与熟地黄:熟地黄味甘,微温,归肝肾经,可滋阴补血,益精填髓,麻黄外可开皮毛腠理,内可入积痰凝血,温通经络而驱散肺内及皮表之寒。熟地黄得麻黄则药力易于通散而荣养营脉,二药合用,一动一静,可用于阳虚痰凝血瘀之证,其中,重用熟地黄30g,阴精足方能化生阳气,阳气生自可化痰行瘀,取“阴中求阳”之意[6,7,8]。洪老认为,肺痿多以阳虚为内因,痰瘀为标实,常在治疗此类疾病时运用麻黄配熟地黄,临床运用中疗效显著。

气阳亏虚,卫表不固治以温补

黄芪与白术:气阳一体,肺阳与气阳联系紧密,阳虚为气虚之甚,温肺不止于温肺阳,更应补肺气,洪老在温肺基础上常加用补气之黄芪、白术,扶阳益气,确有良效。黄芪味甘性辛温,归肺、脾、肝、肾经,具有补气固表、实卫敛汗的作用,白术可健脾补气,荣养营卫,二者相须配对应用,内可充荣营卫,外可固表敛阳,在补虚益气的同时,也达到温扶肺阳的作用。对于一些久病体虚患者,洪老或用玉屏风散,或用补中益气汤,或用温阳益气护卫汤皆取“益气温阳”之意[9]。

小结

洪老在临床工作中既吸纳古人经验,又重视探索新方,对肺系疾病治疗过程中的遣方用药有着独到的见解。洪老指出,欲在临床中正确运用温肺药对,一要明治法,二要知药性。治法分为温宣、温化、温散、温通、温补,确立治法方能依法用药,不致于无据可依。但宣亦可化,通亦可补,麻黄与射干除可用于肺失宣降,亦可用于痰饮上逆之证,具温化之功效,而麻黄与熟地黄二者合用补而不滋腻,散而不伤阴,又可行温补之职,故5种治法可互为主辅,并非完全孤立,在临床运用中都不应仅局限于单种治法,皆因病变证机而调整。药性包含四气五味、归经、毒性等方面。洪老亦言,不明药性者无以论药对,药物本身就具有多种性能功效,我们不仅要熟知两两中药之间的基本性能及相互关系,更要注重药物之间的剂量配比,即便是同一药对,随着单味中药剂量的改变,也会出现不同的功效,如,麻黄与细辛配对,多一分为表,少一分为里;射干与麻黄配对,多一分为寒,少一分为温。治法已明,药性已知,用药有如知己知彼,自当开合自如。以上种种不过是笔者师从洪老所学的一鳞半爪,但若细细寻味,亦可知温肺药对使用之精妙。

参考文献

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[8]兰智慧,张元兵,李少峰,等.刘良徛教授运用温肺化纤汤治疗肺间质纤维化经验.中华中医药杂志,2014,29(10):3141-3143

[9]薛汉荣,洪广祥,郭德华,等.益气温阳护卫汤对哮喘豚鼠BALF、Th1、Th2细胞因子产生及调节的影响.中国医药学报,2002,17(3):152-155

来源：中华中医药杂志 作者：李少峰孙传强兰智慧张元兵刘良徛