郭振武临床从热论治小儿肺炎喘嗽

郭振武，辽宁中医药大学附属第二医院主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医内科和儿科临床、教学等工作40余年，善攻小儿肺系疾病，治愈疾患数万，积累了丰富的临床经验，形成了独特的学术思想。

肺炎喘嗽是小儿常见的肺系疾病，临床以热、咳、喘、煽（发热、咳嗽、喘促、鼻翼扇动）为特征。清代医家谢玉琼首先在《麻科活人全书》中记载了“肺炎喘嗽”的病名。《素问·至真要大论》中云：“诸气膹郁，皆属于肺”；《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，明确指出不论咳喘的病因如何，其病位都在于肺，都是因为肺气受伤或者因为他脏之病累及于肺，致使肺失宣肃而发咳喘。郭振武认为小儿肺炎喘嗽的病因主要有三个，即外感六淫，乳食内伤和积热内生，而其发病多从热化。《颅囟经》有云：“凡孩子三步以下，呼为纯阳。”宋代医家钱乙亦曰：“小儿纯阳，无烦益火。”金元四大家之一、寒凉学说的倡导者刘完素也在《宣明论方·小儿科论》中说：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”朱丹溪认为小儿“阳常有余，阴常不足”“凡一岁以下有病者，多是胎毒，并宜解毒为急”。同时，清代温病大家叶天士亦在《幼科要略》中指出：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”这些都强调了热病之所以在小儿多见与其纯阳之体关系密切。

郭振武临证数十年，发现小儿肺炎，尤其是重症肺炎，大多以发热为主症，咳嗽、咯痰、喘促出现较发热晚，亦有很多病例始终无明显的喘憋症状，而且咳嗽的轻重程度与患儿的热度、热程相关，一般持续高热后才出现喘咳，他认为这与痰液的生成有关。小儿肺炎的痰与喘，往往也是由于急性发热，热伤津液，炼液为痰，痰热搏结，阻于气道，肺气郁闭，失于宣肃降所致，其病机为热伤津液在前，痰液内生在后。郭振武临床从热论治小儿肺炎喘嗽每每获得良效。

验案

吴某，女，4岁。现症见发热，体温39.2℃，咳嗽剧烈，伴有微喘及喉间痰鸣，烦躁不安，纳差，卧不宁，小便黄赤，大便干结。查体：面红唇赤，鼻翼扇动，听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及较密集的细小水泡音，心率一分钟120次，律齐，舌红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断为肺炎喘嗽，证属痰热闭肺、热邪炽盛。治以清热化痰，宣肺开闭。

处方：麻黄5克，生石膏20克，杏仁5克，川贝5克，桑叶10克，野菊花15克，金银花15克，鱼腥草15克，天麻10克，白屈菜15克，葶苈子10克，焦三仙各20克，生甘草10克。3剂，每日1剂，嘱少量频服。

复诊时患儿热退，咳嗽及喘促减轻，略微烦躁，大便不干，小便不黄。原方继服3剂，二次复诊时，咳嗽已好转大半，喉间有痰，饮食较差，舌质淡红，苔薄黄，脉滑，予前方去石膏再服3剂而愈。

方中麻黄、石膏合用清热解毒、除烦解肌、宣肺平喘，故共为君药。川贝配杏仁以宣肺平喘，润肺化痰，合桑叶、野菊花、金银花、鱼腥草、葶苈子等清热解毒之品共为臣药，取其“轻可去实”之义。天麻主入肝经，可清肝泻火以佐金平木；白屈菜止咳，平喘；焦三仙可健脾和胃，防方中寒凉之品伤于小儿中焦，以上五药共为佐药。生甘草既有清热解毒、祛痰止咳的功效，又可缓急止痛、补脾益气、调和诸药，为方中佐使药。综合全方15味药，共收清热、解毒、宣肺、化痰之效。中医自古就有“凡病温者，始于上焦，在手少阴”“温邪上受，首先犯肺”等论述，小儿生机蓬勃，体禀纯阳，不论外感时邪还是内伤积滞，都易从热化而发病。郭振武认为，小儿风热、湿热证最多，单纯的寒证极为少见，所以临证遣方，清热之药必不可少，而且用量宜重。肺与大肠相表里，肺气以降为和，且肺气赖六腑以通之，腑气通则肺气降，故临证时应注意保持患儿大便通畅。小儿脾常不足，乳食不知自调，如过食肥甘、生冷，则令脾胃易伤，运化失常，痰浊内生，积久化热，熏蒸于肺，致肺气闭郁，咳嗽加剧，临床上常表现为食少纳呆，恶心呕吐，甚至腹痛腹胀等症状，故常于本方中加焦三仙，鸡内金、山药、白术等以运脾涤痰，增强疗效。（张楚石孙雨婷）