中医学对肺心病的认识 以外邪水湿痰饮为标

从“随脏腑之性而治”探讨慢性肺源性心脏病

“随脏腑之性而治”的思想源于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》:“五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病……夫诸病在脏欲攻之,当随其所得而攻之”。肺主宣发肃降,通调水道;心主血脉,心肺同居上焦,肺辅助心脏而行血脉。慢性肺源性心脏病(肺心病)以咳嗽、咯痰、喘满、胸部胀闷不适为主症,可兼见唇甲紫绀、四肢浮肿等症,出现气、血两方面的功能异常,其中与肺主气、司呼吸等的功能异常密切相关。

中西医学对肺心病的认识

1.现代医学对肺心病的认识

肺心病是因支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加,造成肺动脉高压,使右心室结构或(和)功能发生改变的疾病[1]。

临床表现:(1)代偿期:症状:咳嗽,咳痰,气促,活动后可有心悸、呼吸困难,乏力和劳动耐力下降[2]。感染可使上述症状加重。少有胸痛或咳血。体征:P2>A2,三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强,提示有右心室肥厚。部分患者可有颈静脉充盈甚至怒张,或使横膈下降致肝界下移。(2)失代偿期:症状:呼吸困难加重,夜间为甚,气促、心悸,食欲不振、腹胀、恶心,常有头痛、失眠、食欲下降,白天嗜睡,甚至出现表情淡漠,神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征:发绀明显,颈静脉怒张,球结膜充血及水肿,严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失,出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现,如皮肤潮红、多汗。心率增快,可有心律失常,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿[3]。

2.中医学对肺心病的认识

2.1古人对肺心病病因病机的认识中医学无肺心病之名。

古籍记载的“肺胀”“喘证”“水肿”“支饮”等,其症状与肺心病相类似,皆以咳嗽、咯痰、喘满、胸部胀闷不适为主症,可兼见恶寒、发热、汗出、烦躁、大小便闭、四肢浮肿等症[4]。肺心病可因情志不畅、过饱劳动、饮食多辛、嗜食冷饮、久病劳倦、劳欲体虚、外感风寒或风热之邪等因素而诱发。气散、气逆、气郁是其重要的病机,痰浊、水饮及瘀血是发病过程中重要病理产物及病理因素[5]。其病因及病机特点复杂而多变,辨证施治应从多角度考虑。笔者总结归纳中医古籍中相关文献,肺心病的病因病机有如下特点。

2.1.1以虚为本:

《灵枢·胀论》言:“肺胀者,虚满而喘咳”。即认为肺虚是肺胀的主要原因。隋代巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》言:“肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足”。明确提出肺虚、肺气不足是肺胀的根本条件。明代张景岳《景岳全书·肿胀》言:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病……今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无主而妄行”,指出水肿的发生是肺脾肾三脏俱虚,肺失通调、脾失转输、肾失开阖所致。因此,脏腑虚弱是肺心病发病的根本,其中又以心脾肺气虚为著,复感邪气则又成为其发病的必然条件。

2.1.2以外邪、水湿、痰饮为标:

除本虚外,寒邪、水湿、痰饮也是肺心病的主要病机,如宋代严用和《严氏济生方·痰饮论治》云:“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患”。指出气滞津凝则生痰饮,进而产生咳、喘等症。老年人体质虚弱,易受外邪引动痰饮而发病。因此本病的发病又有以水湿、痰饮为内因,外邪为诱因的特点[6]。

2.1.3痰饮是关键因素:

痰饮是肺心病发生发展过程中起关键作用的病理因素,如《太平圣惠方·治咳嗽不得睡卧诸方》言:“胸中痞塞,痰饮留滞,喘息短气,昼夜常嗽,不得睡卧也”,《金匮玉函要略述义·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云:“今验肺胀证,多是宿饮为时令触动者”,均表明痰饮是肺心病的发生发展的重要因素。痰饮的生成既与肺有关,又与脾、肾、肝等脏密切相关。中医认为肺主宣发肃降,脾主运化水湿,肾主蒸腾气化,肝主疏泄,调畅气机。若肺气宣发肃降失常,津液运行受阻,水停气道而发为痰饮;若脾失健运,水液停滞于内,则痰饮内聚而成;若肾气亏虚,则推动及调控津液之力减弱,故水饮内聚;若肝失疏泄,气机郁结,必定影响津液的输布,亦可产生水液停滞,痰饮内聚之证。

2.1.4瘀血有重要影响:

朱丹溪《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》言:“肺胀而嗽……此痰挟瘀血碍气而病,宜养血以流动乎气,降火疏肝以清痰”。首次提出肺胀病机为痰挟瘀血,阻碍气机而致,并指出肺胀之治宜养血以流动乎气,降火疏肝以清痰。肺主气,心主血,肺心病往往以气滞痰凝为基本病机,血因气而行,气滞易血瘀,因此瘀血是肺心病的重要病理产物,同时也是加重肺心病的重要病因[7]。

2.2当代中医学者对肺心病病因病机的认识

曾庆骅认为,肺心病之本是肺、心、脾、肾四脏的虚损,外邪侵袭而成本虚标实的证候。病始于肺脏,后累及他脏,而成肺心病。临床缓解期的主要矛盾为肺肾气虚,邪去正衰;发作期表现为本虚标实,病症多变,而气虚血瘀证则可贯穿于两期之始终[8]。周次清认为,外邪犯肺,是肺心病急性发作的主要原因。而在肺心病的缓解期则以痰湿为主要原因,后期水湿内停和肾阳衰微,凌心犯肺,瘀血积滞[9]。汪达成认为,由于肺受外邪感染,致肺功能日益不良。肺气虚则心气亦虚,心气虚则心脉阻滞。而血脉瘀滞又导致气失宣畅和气血运行障碍,发生气虚、气滞、痰凝、血瘀诸症。故临床常见痰饮、水气、瘀血交织为病[10]。李建生认为,肺心病常见病因有体虚、痰、内因、六淫、外寒、久病等。病机以气虚、阳虚、痰饮停肺、肾阳虚、痰热壅肺为多见。证素有18个,病性证素以痰、气虚、阳虚、热、血瘀较为常见;病位证素以肺为主,涉及心、脾、肾、肝、心神、表[7]。

综上所述,肺心病总体属本虚标实,以正虚为本,以外邪、水饮、痰瘀为标,正虚邪袭,痰饮瘀血为患,而成本病。

从“随脏腑之性”论治肺心病

1.肺心病和五脏的关系

肺主气而司呼吸,主治节为水之上源,且卫气之卫外也赖肺气的宣散。肺心病发作期因肺的宣肃功能失常,卫气不能正常卫外,抗邪无力而易受外邪侵袭;肺治节失司,上源之水停聚而成痰;肺气失常,气病及血,血脉运行不畅而致瘀血;外邪和痰瘀互相为患,气道不利则咳嗽、喘促;心肺同居上焦,肺气功能正常有助于心血的运行,若心肺失职,可致心脉不利,心血瘀阻,常表现为心悸、胸闷[11];脾主运化,若运化失职,土不治水则水湿聚于体内而出现水肿;肾为气之根,若久病及肾,气失于摄纳,则表现为呼多吸少,气不得续,动则喘甚;肝与肺为气机条畅的枢纽,若肝气不畅,木来刑金,则气逆咳嗽,痰滞咽喉,胸胁胀满胀痛。故肺心病的发病,与中医学的肺、心、脾、肝、肾皆有干系,但总以肺病为先,其后逐渐波及诸脏[12]。其治疗自当首先随肺脏的功能特性而治,在调整肺脏功能的基础上,佐化痰活血之品,并随着疾病的发展,兼顾心、脾、肝、肾,总以恢复脏腑之性为目标。

2.“随肺之性”治疗肺心病病案举隅

案1患者某,女,62岁,2017年7月1日初诊。患咳喘多年,入冬尤甚,每因感寒饮冷而诱发,经多所医院诊断为慢性支气管炎,伴肺气肿、肺心病。近1个月来,由于天气骤冷,宿疾又作。病初起时,恶寒,身热,咳逆喘促,倚息不能平卧,动则尤甚,咳出白色黏痰,夹有泡沫,胸闷,心悸,口燥咽干,苔薄黄,舌红,脉滑数。心电图检查:电轴偏右;肺型P波;右心室肥厚。西医诊断:慢性支气管炎;中医诊断:咳嗽,辨证分型为外感风寒,邪热壅肺。治法:宣肺化痰,清肺平喘。处方:麻黄6g,生石膏18g,杏仁10g,甘草4g。3剂,日1剂,水煎分早晚两次温服。

二诊(2017年7月5日):服上药后,身热明显减退,咳喘亦较为平定。然心悸、胸闷颇甚,气不续接,下肢浮肿,小便短少。舌淡红苔白,脉细,证属肺肾亏虚,心气不足,脾土又虚,上方加附片6g、泽泻10g。5剂,日1剂,水煎分早晚两次温服。

三诊(2017年7月11日):上药服后,诸症悉平,乃予平补心、肺、脾、肾之剂。处方:太子参12g,麦冬10g,五味子2g,附片5g,茯苓12g,甘草4g,紫河车10g,车前子(包煎)10g。14剂,日1剂,水煎分早晚两次温服。

服上药后患者来诉病情逐步减轻,症状已平,基本恢复正常。

按:肺心病的发生与肺、心、脾、肾四脏有关,正气既虚,外邪易于侵袭。本病反复发作,最终致心力衰竭而产生各种危候。该患者继发感染后而致表里并急,急则治标,故投麻杏石甘汤以清泄肺热。方中用麻黄宣肺定喘,石膏清热化痰,杏仁利肺气,甘草和诸药。麻黄主升,杏仁主降,一升一降,顺从肺宣降之性,使外邪得祛而肺气得宣。药味虽少,而服后效显。但此时病情尚未稳定,故继以清彻余邪,定悸强心,加附子以温肾强心,泽泻、车前子以健脾利湿消肿。三诊时更以生脉散益心阴,加附子振心阳,用茯苓健脾利水,加紫河车温肾纳气。诸药合用,多脏腑同调,正和随脏腑之性而治之意。

案2患者某,女,74岁,2018年4月30日初诊。主诉:间断气喘35年,加重7d。35年前患者多于活动后出现气喘,伴咳嗽,休息后减轻,诊断为“喘息型支气管炎”,服用氨茶碱、百喘朋等治疗,效果尚可。随年龄增长,气喘逐渐加重,休息后亦无减轻,服用上述药物治疗无效。现症见:气喘、胸闷,咳白痰,质黏,纳少,眠差,二便正常。舌质暗红,苔白腻,脉细数。查体可见口唇发绀,气管向左偏移,呼吸运动减弱,两肺布满干啰音,剑突下可见心尖搏动。心电图检查:窦性心动过速;肺型P波;不完全性右束支传导阻滞;广泛心肌缺血。西医诊断:喘息型支气管炎;中医诊断:喘证;辨证分型为寒浊阻肺。治法:宣肺化痰,祛痰通络。处方:炙麻黄9g,射干15g,杏仁9g,甘草6g,石膏30g,桔梗6g,地龙12g,桃仁15g,红花15g,地骨皮18g,百部24g,紫苏子12g。3剂,日1剂,水煎分早晚两次温服。

二诊(2018年5月8日):患者胸闷、喘促减轻,咳嗽,痰少,舌质暗,苔薄白,根稍黄厚,脉浮数,沉取无力。处方以定喘汤合苏子降气汤加减,处方:白果仁15g,炙麻黄10g,炙桑皮30g,半夏10g,炙款冬花30g,黄芩15g,葶苈子30g,地龙15g,赤芍30g,鱼腥草15g,桔梗10g,海浮石15g,大枣6枚。5剂,日1剂,水煎分早晚两次温服。

三诊(2018年5月15日):患者诉服药次日患者胸闷减轻、喘促减轻,偶有咳嗽,痰少,上方服完后诸症基本消失,又处以健脾补肾之剂调理善后。

按:患者陈年久病,肺病及心,痰瘀阻碍肺气。病由痰浊潴留,肺失治节,心血运行不畅而致肺病及心,痰瘀阻碍肺气,瘀滞心脉。初诊因病情急应先治其标,处以麻杏甘石汤加活血化瘀药,用炙麻黄、杏仁、桔梗、紫苏子宣降肺气以平喘,以地龙、桃仁、红花以化瘀,用射干、百部以化痰。诸药合用,使痰气得消,瘀血得散,肺脏宣降功能恢复,故治疗有效。二诊辨证为肺肾两虚,上实下虚之本虚标实,以定喘汤合苏子降气汤加减。患者此时邪实明显,故处方用药以祛邪为主。方中麻黄辛温,宣肺平喘,白果甘苦涩平,为敛肺定喘要药。二药配伍,散敛相合,既使肺气有开有合,增强平喘之效,又可宣肺而不耗气,敛肺而不留邪。炙桑皮泻肺平喘;黄芩清热化痰;款冬花、鱼腥草、桔梗、海浮石、地龙等亦为除痰平喘之常用药。更加葶苈子泻肺强心,赤芍活血化瘀。诸药合用,正合肺心脏腑之性,故收佳效。

小结

肺心病是一种起病急、病情重、变化快、病死率较高的一种严重危害健康的疾病。绝大多数是由慢性支气管炎、肺气肿迁延不愈影响心脏,使整个机体运转失常而致肺心病反复发作。慢性肺心病在我国是常见病,虽然很早就为医家所认识,但由于其病本身具有病程长、证型多、易复发、较难根治等特点,使得现在临床上对此病的诊治还有很大的局限性。把前人的经验总结上升到一个重要的理论层次,用“随脏腑之性而治”的理论指导肺心病的预防、治疗及康复,不仅能为肺心病的治疗提供坚实的理论基础,更可以为临床医生全面把握此病的诊疗提供新的思路和借鉴。

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来源：中华中医药杂志 作者：李晓宇王振亮张文蔡超产王冠