慢性萎缩性胃炎的治疗理念,小建中汤,半夏泻心汤,小柴胡汤

慢性萎缩性胃炎（CAG）是一种以胃黏膜上皮反复遭受损害而导致固有层腺体减少，伴或不伴纤维替代、肠上皮化生和（或）假幽门腺化生为特点的慢性疾病。中医认为本病属“胃脘痛”“痞满”“腹胀”等范畴，“嘈杂”“纳呆”“吐酸”“呃逆”等亦与本病相关。李振华是中国中医科学院西苑医院脾胃科主任，从事临床30余年，强调“中焦如衡，以平为期”的治疗理念，在辨证论治的基础上，善用经方防治慢性萎缩性胃炎。笔者有幸跟师学习，现将心得简述如下。

“中焦如衡，以平为期”是慢性萎缩性胃炎的基本治疗原则。《温病条辨》有言：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”众多医家在脾胃病的临床治疗中提倡运用“中焦如衡，以平为期”理论，脾胃居中焦，运化开阖之枢纽，脾喜升而胃主降；脾为阴，喜燥恶湿，脾宜升则健；胃为阳，喜润恶燥，胃宜降则和。根据脾胃特点，当调整阴阳、寒热、虚实、升降、燥润，以期阴阳平和，此即“以平为期”的基本治疗目的。正如《素问·至真要大论》言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”《伤寒杂病论》中诸方，如半夏泻心汤、小建中汤、小柴胡汤、小半夏加茯苓汤等，在辨证论治CAG，改善其临床症状，延缓甚至逆转病情演进中具有良好疗效，以下具方辨析之。

半夏泻心汤

慢性萎缩性胃炎患者可无临床特异性表现，中医多归属于“痞满”范畴。痞满患者多因饥饱劳倦，饮食药物不当，情志不畅，损脾碍胃，脾胃虚损，失于运化，水谷精微不得输布代谢，壅塞于中，脾胃气机不利，而成痞满。“诸湿肿满，皆属于脾”，《黄帝内经》中指出“痞满之病理因素责于湿，病位总责于脾胃，而寒湿、湿热之别，或因于饮食偏嗜，或伤于外邪传中，或久病变化。”李振华认为半夏泻心汤组方巧妙而严谨，为调理脾胃升降、寒热之基础方，常用半夏泻心汤治疗痞满。《伤寒论》第149条：“若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤方证之病机为脾虚湿蕴，寒热错杂，升降失和。此方治以寒热平调，消痞除满。“中满者，泻之于内。谓脾胃之病，当上下分消其湿。”方中有辛热散寒湿之半夏、干姜；以苦寒泄热之黄芩、黄连；淡渗利湿之茯苓；益气健脾有人参、甘草、大枣。方中重用半夏半升和胃降逆止呕，干姜温中发散，黄芩、黄连苦寒泄热。本方随症加减，变化无穷。若气滞甚者，加苏梗、桔梗、厚朴、青皮、砂仁等；若脾胃虚损严重，加重人参、炙甘草用量，加党参、黄芪；脾胃虚寒，感寒饮冷，加桂枝、肉桂、生姜；湿热明显者，加黄柏、草豆蔻、炒薏苡仁等；少佐柴胡、升麻，升脾胃清阳之气，助于散邪。

小建中汤

CAG慢性病程，发病率随年龄增长而增长，提示为慢性虚损性疾病。脾胃为后天之本，调理脾胃以养气血，以充养五藏。五味入口，藏于胃，以养五脏气，故称脾胃为后天之本，气血生化之源。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”中焦虚弱，气血不足，而兼有太阳伤寒不解者，正邪交争，外邪有趁虚内传之势，且邪气伤人，加重虚损。临床表现为脘腹拘急疼痛，喜温喜按，另可见虚劳，心悸，衄血，梦遗等。临床应用小建中汤病机为中焦虚寒，法当治以温补气血，和里缓急。《素问·藏气法时论》：“脾欲缓，急食甘以缓之。”本方中重用饴糖，甘温滋养而不滋腻，温中补虚，缓急止痛，合桂枝辛甘化阳；土虚木克，芍药性寒味苦，柔肝缓急止痛，合桂枝酸甘化阴，且与饴糖、姜、枣桂枝甘温之味同用，化苦寒之性。小建中汤加减当分虚实两端：以补虚为本，以散寒为标；以健脾为本，以理气为标。虚损甚者，当补气为先，重用四君子汤、生黄芪，炙、生甘草药对同用，增强顾护中州、甘缓止痛功用；血虚甚者，加当归、川芎、熟地黄；虚寒者，加温中之干姜、炮姜、肉桂、炮附片等；寒则收引凝滞，伍以川楝子、延胡索理气止痛，砂仁、降香理气和胃；寒湿相合，恐湿、食不化，取枳术丸之枳实、白术意化湿健脾，增强食欲。

小柴胡汤

CAG患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪。据一项纳入239例患者的横断面研究示：43.9%的CAG患者出现不同程度的焦虑、抑郁状态，其中肝胃不和证与脾虚气滞证的患者焦虑积分较高。《类经·卷十五》：“脾忧愁不解而伤意者，脾主中气，中气受抑则生气不伸，故郁而为忧。”脾主思虑，过思伤脾，肝郁气滞，郁而化火，肝气犯胃，胃失和降，故胸满胁痛、不欲食、呕吐、腹痛。《伤寒论》本意是指外邪侵袭，正气不足，邪犯少阳，正邪交争，枢机不利，故往来寒热、胸胁苦满。而现代人多由少阳郁热，胆火上炎，故见口干口苦。小柴胡汤方中柴胡疏散少阳之邪，疏解肝气郁滞；黄芩苦寒清少阳热，两药合用，透解少阳邪热；法半夏、生姜和胃降逆止呕；人参、大枣、炙甘草，益气健脾。诸药共用，有疏肝和胃、和解少阳之功效。

典型医案

王某，男，29岁。2018年7月24日初诊：诉胃脘痞满半月余。患者半年前出现餐后胃脘痞满不适，后于2018年6月4日山西医科大学第二医院查胃镜：慢性萎缩性胃炎，Hp（-）；病理：（胃窦）慢性轻-中度萎缩性胃炎，遂就诊于李振华门诊，刻下：胃脘痞闷，餐后加重，胸骨后堵闷，嗳气不畅，无反酸烧心，纳呆食少等症，眠可，小便频，大便黏，偶兼不消化食物，便不尽感，2~3次/日，情绪紧张。舌淡暗胖大有齿痕，苔黄，脉弦滑。

方药：法半夏10g，干姜6g，党参10g，炙甘草10g，大枣15g，黄连6g，黄芩10g，炒白术30g，白芍10g，陈皮10g，枳实10g，荷梗10g，焦三仙30g，瓜蒌30g，川芎10g，松花粉1.5g（冲服）。

服药3周后复诊：排便较前通畅，便量增加，痞满、嗳气减轻，纳一般，眠差。舌暗红胖大有齿痕苔白，脉弦。诸症平稳后，患者规律每月来诊，随症加减，1年后复查胃镜：慢性浅表性胃炎，病理：（窦小弯、体小弯）轻度慢性炎。

按患者患（脾虚湿热型）痞满。用半夏泻心汤加减。方中法半夏燥湿和胃、芩连燥湿清热祛邪，臣以党参、炙甘草、大枣、炒白术、焦三仙、松花粉，健脾胃固本。其中松花粉健脾益气、祛风除湿，白术、陈皮、白芍取痛泻要方意，调和肝脾、抑木扶土，佐以枳实、荷梗宽中理气，瓜蒌豁痰宽胸，川芎上行头目、中开郁结、下达血海，用为使药，调畅一身之气。患者症状改善后，长期调养，时因对本病担心，情绪紧张而诱发痞满，时用百合、乌药或贯叶金丝桃、刺五加或半夏、秫米加减，身心舒畅，进一步改善生活质量。

总结

CAG临床无特异性表现，见于“痞满”“胃痛”“吐酸”等疾病，本病病情易反复，以阴阳平和为要符合脾胃特性，中焦如衡、以平为期为慢性萎缩性胃炎基本治疗大法。通过调和升降、虚实兼顾、平调寒热等治疗方法，改善症状及生活质量。在此基础上，寒热错杂、升降失司之痞满，当以半夏泻心汤调和肝脾、调和阴阳；久病虚损，中焦虚寒者，当以小建中汤温补气血，和里缓急；肝郁气滞之胃胀胃痛，用小柴胡汤疏肝解郁，和胃止痛；肝旺脾湿之反酸，多用柴胡桂枝干姜汤，失眠、嘈杂者多用柴胡加龙骨牡蛎汤。（刘平王萍）