慢性萎缩性胃炎的治疗理念,小建中汤,半夏泻心汤,小柴胡汤

发布时间:2021-10-27   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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慢性萎缩性胃炎(CAG)是一种以胃黏膜上皮反复遭受损害而导致固有层腺体减少,伴或不伴纤维替代、肠上皮化生和(或)假幽门腺化生为特点的慢性疾病。中医认为本病属“胃脘痛”“痞满”“腹胀”等范畴,“嘈杂”“纳呆”“吐酸”“呃逆”等亦与本病相关。李振华是中国中医科学院西苑医院脾胃科主任,从事临床30余年,强调“中焦如衡,以平为期”的治疗理念,在辨证论治的基础上,善用经方防治慢性萎缩性胃炎。笔者有幸跟师学习,现将心得简述如下。

“中焦如衡,以平为期”是慢性萎缩性胃炎的基本治疗原则。《温病条辨》有言:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”众多医家在脾胃病的临床治疗中提倡运用“中焦如衡,以平为期”理论,脾胃居中焦,运化开阖之枢纽,脾喜升而胃主降;脾为阴,喜燥恶湿,脾宜升则健;胃为阳,喜润恶燥,胃宜降则和。根据脾胃特点,当调整阴阳、寒热、虚实、升降、燥润,以期阴阳平和,此即“以平为期”的基本治疗目的。正如《素问·至真要大论》言:“谨察阴阳所在而调之,以平为期,正者正治,反者反治。”《伤寒杂病论》中诸方,如半夏泻心汤、小建中汤、小柴胡汤、小半夏茯苓汤等,在辨证论治CAG,改善其临床症状,延缓甚至逆转病情演进中具有良好疗效,以下具方辨析之。

半夏泻心汤

慢性萎缩性胃炎患者可无临床特异性表现,中医多归属于“痞满”范畴。痞满患者多因饥饱劳倦,饮食药物不当,情志不畅,损脾碍胃,脾胃虚损,失于运化,水谷精微不得输布代谢,壅塞于中,脾胃气机不利,而成痞满。“诸湿肿满,皆属于脾”,《黄帝内经》中指出“痞满之病理因素责于湿,病位总责于脾胃,而寒湿、湿热之别,或因于饮食偏嗜,或伤于外邪传中,或久病变化。”李振华认为半夏泻心汤组方巧妙而严谨,为调理脾胃升降、寒热之基础方,常用半夏泻心汤治疗痞满。《伤寒论》第149条:“若心下满而硬痛者,此为结胸,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利》曰:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤方证之病机为脾虚湿蕴,寒热错杂,升降失和。此方治以寒热平调,消痞除满。“中满者,泻之于内。谓脾胃之病,当上下分消其湿。”方中有辛热散寒湿之半夏干姜;以苦寒泄热之黄芩黄连;淡渗利湿之茯苓;益气健脾人参甘草大枣。方中重用半夏半升和胃降逆止呕,干姜温中发散,黄芩黄连苦寒泄热。本方随症加减,变化无穷。若气滞甚者,加苏梗、桔梗、厚朴、青皮、砂仁等;若脾胃虚损严重,加重人参、炙甘草用量,加党参黄芪;脾胃虚寒,感寒饮冷,加桂枝、肉桂、生姜;湿热明显者,加黄柏、草豆蔻、炒薏苡仁等;少佐柴胡、升麻,升脾胃清阳之气,助于散邪。

小建中汤

CAG慢性病程,发病率随年龄增长而增长,提示为慢性虚损性疾病。脾胃为后天之本,调理脾胃以养气血,以充养五藏。五味入口,藏于胃,以养五脏气,故称脾胃为后天之本,气血生化之源。《伤寒论》第100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。”中焦虚弱,气血不足,而兼有太阳伤寒不解者,正邪交争,外邪有趁虚内传之势,且邪气伤人,加重虚损。临床表现为脘腹拘急疼痛,喜温喜按,另可见虚劳,心悸,衄血,梦遗等。临床应用小建中汤病机为中焦虚寒,法当治以温补气血,和里缓急。《素问·藏气法时论》:“脾欲缓,急食甘以缓之。”本方中重用饴糖,甘温滋养而不滋腻,温中补虚,缓急止痛,合桂枝辛甘化阳;土虚木克,芍药性寒味苦,柔肝缓急止痛,合桂枝酸甘化阴,且与饴糖、姜、枣桂枝甘温之味同用,化苦寒之性。小建中汤加减当分虚实两端:以补虚为本,以散寒为标;以健脾为本,以理气为标。虚损甚者,当补气为先,重用四君子汤、生黄芪,炙、生甘草药对同用,增强顾护中州、甘缓止痛功用;血虚甚者,加当归川芎、熟地黄;虚寒者,加温中之干姜、炮姜、肉桂、炮附片等;寒则收引凝滞,伍以川楝子延胡索理气止痛,砂仁、降香理气和胃;寒湿相合,恐湿、食不化,取枳术丸之枳实、白术意化湿健脾,增强食欲。

柴胡

CAG患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪。据一项纳入239例患者的横断面研究示:43.9%的CAG患者出现不同程度的焦虑、抑郁状态,其中肝胃不和证与脾虚气滞证的患者焦虑积分较高。《类经·卷十五》:“脾忧愁不解而伤意者,脾主中气,中气受抑则生气不伸,故郁而为忧。”脾主思虑,过思伤脾,肝郁气滞,郁而化火,肝气犯胃,胃失和降,故胸满胁痛、不欲食、呕吐、腹痛。《伤寒论》本意是指外邪侵袭,正气不足,邪犯少阳,正邪交争,枢机不利,故往来寒热、胸胁苦满。而现代人多由少阳郁热,胆火上炎,故见口干口苦。小柴胡汤方中柴胡疏散少阳之邪,疏解肝气郁滞;黄芩苦寒清少阳热,两药合用,透解少阳邪热;法半夏生姜和胃降逆止呕;人参大枣、炙甘草,益气健脾。诸药共用,有疏肝和胃、和解少阳之功效。

典型医案

王某,男,29岁。2018年7月24日初诊:诉胃脘痞满半月余。患者半年前出现餐后胃脘痞满不适,后于2018年6月4日山西医科大学第二医院查胃镜:慢性萎缩性胃炎,Hp(-);病理:(胃窦)慢性轻-中度萎缩性胃炎,遂就诊于李振华门诊,刻下:胃脘痞闷,餐后加重,胸骨后堵闷,嗳气不畅,无反酸烧心,纳呆食少等症,眠可,小便频,大便黏,偶兼不消化食物,便不尽感,2~3次/日,情绪紧张。舌淡暗胖大有齿痕,苔黄,脉弦滑。

方药:法半夏10g,干姜6g,党参10g,炙甘草10g,大枣15g,黄连6g,黄芩10g,炒白术30g,白芍10g,陈皮10g,枳实10g,荷梗10g,焦三仙30g,瓜蒌30g,川芎10g,松花粉1.5g(冲服)。

服药3周后复诊:排便较前通畅,便量增加,痞满、嗳气减轻,纳一般,眠差。舌暗红胖大有齿痕苔白,脉弦。诸症平稳后,患者规律每月来诊,随症加减,1年后复查胃镜:慢性浅表性胃炎,病理:(窦小弯、体小弯)轻度慢性炎。

按患者患(脾虚湿热型)痞满。用半夏泻心汤加减。方中法半夏燥湿和胃、芩连燥湿清热祛邪,臣以党参、炙甘草大枣、炒白术、焦三仙、松花粉,健脾固本。其中松花粉健脾益气、祛风除湿,白术陈皮白芍取痛泻要方意,调和肝脾、抑木扶土,佐以枳实、荷梗宽中理气,瓜蒌豁痰宽胸,川芎上行头目、中开郁结、下达血海,用为使药,调畅一身之气。患者症状改善后,长期调养,时因对本病担心,情绪紧张而诱发痞满,时用百合、乌药或贯叶金丝桃、刺五加或半夏、秫米加减,身心舒畅,进一步改善生活质量。

总结

CAG临床无特异性表现,见于“痞满”“胃痛”“吐酸”等疾病,本病病情易反复,以阴阳平和为要符合脾胃特性,中焦如衡、以平为期为慢性萎缩性胃炎基本治疗大法。通过调和升降、虚实兼顾、平调寒热等治疗方法,改善症状及生活质量。在此基础上,寒热错杂、升降失司之痞满,当以半夏泻心汤调和肝脾、调和阴阳;久病虚损,中焦虚寒者,当以小建中汤温补气血,和里缓急;肝郁气滞之胃胀胃痛,用小柴胡汤疏肝解郁,和胃止痛;肝旺脾湿之反酸,多用柴胡桂枝干姜汤,失眠、嘈杂者多用柴胡加龙骨牡蛎汤。(刘平王萍)

图说天下

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