慢性胃炎伴异型增生中医用药思路

随着内镜技术的发展和体检的普及，慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生等胃癌前病变的检出率越来越高。目前公认的胃癌的发生模式为：正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。异型增生属于临床上难治性消化系统疾病，目前现代医学对于慢性胃炎伴异型增生尚无疗效确切的治法，主要以根除幽门螺旋杆菌、抑酸、保护胃黏膜等对症治疗为主。而中医治疗本病独具优势，可阻止甚至逆转胃癌前病变。

陈卫建是浙江省中医药管理局重点学科带头人，擅长脾胃病的中医诊治，对萎缩性胃炎、异型增生等癌前病变的诊疗，有丰富的经验。健脾、祛湿、解毒、化瘀为陈卫建治疗本病的四大要点，并创三草调胃汤治疗本病，临床疗效良好。

根本病机

本病总属本虚标实、虚实夹杂，陈卫建认为脾胃虚弱为根本病机，湿浊、热毒、瘀血、气滞是疾病发展的病理因素。脾胃居中焦，脾主运化，胃主受纳，为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，生化乏源，运化失司，气血失调，则致气虚或气滞、血虚或血瘀、阴虚或阳虚，湿浊、热毒、瘀血等有形之积阻于胃腑，诸症皆生。肝与脾胃密切相关，肝主疏泄，若情志不畅，疏泄失常，肝木乘脾，横逆犯胃，则脾失健运，胃失和降，可见气机郁滞，日久化热。脾胃虚损日久，或因饮食不节，饮酒过多，或因外邪侵袭，酿成湿热，均可推动慢性胃炎向异型增生、胃癌发展。本病病程长，病情重，久病入络，病理见肠上皮化生、异型增生的患者皆可有血瘀，且瘀血的严重程度与病理表现的严重程度密切相关。

用药思路

本病病因病机复杂，陈卫建认为湿浊、瘀血阻滞胃络，胃体失养，胃腺萎缩，逐渐恶变，导致慢性炎症发展至恶性肿瘤，凭借多年的诊治经验，提出了健脾、祛湿、解毒、化瘀这四大治疗方法。健运脾胃是治疗的根本方法，临证以健脾益气的药对作为君药，苍术、炒白术用于脾虚湿阻证者，湿邪较盛者，再伍生薏苡仁、白扁豆、茯苓等；生黄芪、太子参、山药用于脾胃气虚者，阳虚者伍肉桂、桂枝、干姜等。以清热祛湿解毒的药对作为臣药，常用药对有白花蛇舌草与土茯苓，仙鹤草与石见穿，半枝莲、黄连与蒲公英。以疏肝行气、活血化瘀药为佐使药，活血常用莪术、丹参、生鸡内金，理气常用预知子、枳壳、佛手，气郁化火者，可配伍柴胡与焦栀子，对于异型增生者运用活血化瘀法，可贯穿于治疗的始终。

典型病案

患者，女，43岁，首诊时间为2020年10月29日。因胃脘胀痛不适3月余就诊。于当地医院查胃镜报告为：（胃窦）重度慢性浅表性、活动性胃炎，灶区腺体轻度异型增生；（胃角）重度慢性浅表性、活动性胃炎伴糜烂。症见胃脘隐痛，不剧，胀闷不适，口干，有口气，胃纳尚可，夜寐安，二便基本正常，舌红苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉弦。

诊断：（脾胃湿热型）胃痛（西医称为慢性胃炎伴轻度异型增生）。

治法：健脾祛湿，理气活血。

方药：北沙参15g，炒白术30g，生黄芪30g，茯苓12g，蜜桂枝12g，皂角刺10g，蒲公英15g，炒黄芩9g，麦冬15g，仙鹤草15g，白花蛇舌草15g，石见穿15g，土茯苓30g，半枝莲15g，枳壳9g，丹参15g，莪术15g，郁金10g，白芍15g，炙甘草6g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

嘱患者注意饮食调护,忌辛辣生冷油腻之品，保持心情愉悦。

二诊：上述症状减轻，胃脘隐痛好转，舌脉大致同前。继服前方。

三诊：初诊症状明显改善，舌苔黄腻较前改善，原方半枝莲加量至30g，加强清热解毒抗癌之力。患者无胃脘痛，去白芍，炙甘草减为3g，加干姜6g以温中，制约清热药之苦寒。

患者定期调方，均以此方加减，连服5个月，不适症状消失，纳寐佳，二便正常。2021年4月19日复查胃镜报告为：（胃窦）慢性浅表性胃炎；（胃体）轻度慢性萎缩性胃炎伴糜烂，轻度肠上皮化生，轻度活动性胃炎。患者诸症消失，异型增生消失，逆转为轻度肠化，嘱继续巩固治疗。

小结

患者中年女性，平素饮食、作息习惯不佳，日久脾胃受损，气机不行，水谷不运，内生湿热，故出现以上表现。本病案以陈卫建自拟方三草调胃汤加减，炒白术、生黄芪健脾益气，患者口干故予北沙参、麦冬滋养胃阴，蜜桂枝温中暖脾，五药共为君药。茯苓健脾宁心、利水渗湿；白花蛇舌草、土茯苓、半枝莲、蒲公英清热解毒；仙鹤草、石见穿、皂角刺解毒散结，皆为臣药。丹参、莪术活血化瘀；枳壳、郁金调畅气机，气行则血行；患者胃脘隐痛，用白芍、炙甘草柔肝止痛，取“芍药甘草汤”之意，为佐使药。全方润燥相济，寒温并用，共奏健脾祛湿、理气活血之功。（曹颖）