肺系病之肺寒饮论及其临床意义

发布时间:2018-09-04   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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肺系病一本三因论

“在肺之证,纷繁多端,医家自古多有纵横之论,而难能穷其细目。韩非子有云:“善张网者引其纲,不一一摄万目而后得”。中医学在传统上更是主张智者察同、以简驭繁、以一统万之思维,如《金匮要略》论道:“千般疢难,不越三条。一者……为内所因也。二者……为外皮肤所中也。三者,房室金刃虫兽所伤。以此详之,病由都尽”。本文认为,对于肺系病也当如此,从本、从因而为,以求“引其纲”而“得其万目”。“君子尊德性而道问学”,当先治于高明广大,而后至于精微中正。

肺系病以逆热为本

1.逆上之机“升降出入,无器不有”(《素问·六微旨大论第六十八》),而“诸气膹郁、皆属于肺”(《素问·至真要大论第七十四》),肺主气,“为气之市”,干肺之病证,更是大多关乎气机之变。肺之藏象是肺气运行的基础,而藏象之道,法于自然。顺应、和谐于藏象自然天成之性者即不为病,与之相拂逆即是病象。《灵枢·师传第二十九》曰:“五藏六府者,肺为之盖,巨肩陷咽,候见其外”。肺为华盖,其位在上、在外,故气化皆下行为用、内收为顺,故肺之和,在气为和降。肺藏象以下行肃杀、内收坚敛为顺,若病气干之,肺气不能和降固敛,常有上越之逆,则气机上逆浮乱,而有咳嗽、喘促、哕逆之候。比如《素问·宣明五气第二十三》讲:“五气所病,在肺为咳”,而叶天士论咳证本质为“咳为气逆”,即看做气机逆上使然。

2.逆热之候《素问·五运行大论第六十七》论肺藏象曰:“在藏为肺,其性为凉,其德为清”,藏象以遂性从德为和为顺,拂逆则违和为病。肺为娇藏,不耐寒热燥湿,内外诸邪病气干之,则失于清凉而为热。或从阳明之标阳化热,或气怫郁而化热,或传经化热,或伏气病温。肺病诸多痰热证候,如咳逆痰黄、气粗息贲、日晡发热等皆因病气干之,动辄得咎,不能清肃治节,而有怫乱之热。

3.清热降气法的临床应用医家凡治病气干肺,常有清热降气之法。因其气机逆上,法当降气;因其怫乱化热,法当清热。正所谓“诸逆冲上,皆属于火”(《素问·至真要大论第七十四》),气不和降,怫郁则热,气逆与肺热,在理法方药各方面,常密不可分,清热降气法为治疗肺系疾病的最常见治法。

《素问·刺热第三十二》论肺热曰:“肺热病者……热争则喘欬……气逆则丙丁死”。《伤寒论》《金匮要略》以竹叶石膏汤、麦门冬汤从治虚热立法治“气逆”“大逆上气”。《素问·大奇论第四十八》论肺气之壅滞:“肺之雍,喘而两胠满”,而《金匮要略》以葶苈大枣泻肺汤大寒之剂泻肺气之壅逆,治疗“咳逆上气,喘鸣迫塞”之证。逆与热,可谓如影随形。国医大师王琦教授运用辨体-辨病-辨证三维诊疗模式防治支气管哮喘,认为肺气怫郁化热、气机上逆为哮喘发作之病机关键,在调体基础上以麻杏石甘汤清热化痰、降逆平喘作为治疗支气管哮喘的主病主方,疗效斐然[1]。

肺系病之肺寒饮论及其临床意义

1.肺寒饮病的提出《素问·经脉别论第二十一》论曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。水饮之行,经脾、肺气化上输而为肺卫精气者,“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉”(《灵枢·决气第三十》),敷布四肢百骸,是为宣发;“通调水道、下输膀胱”者,是为肃降。水饮之气得肺气宣发与肃降而成肺卫清气是为气化之常。而设肺中气化失其常度,水饮不能宣发与肃降,则必成水饮邪气,或不化而停积,成有形水饮之邪;或半化而抟聚,变无形寒饮之气。

无论内生或外感,以水寒之气在肺为核心病因的病证,本文谓之“肺寒饮病”。在外者可称“肺寒病”,在内者可称“肺饮病”。

2.肺寒饮病病机大略外感而来者,《素问·咳论第三十八》有发端之论:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒。肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。五藏所恶,在肺恶寒,肺寒加之外内合邪客之,则为咳。其他藏气所致咳嗽也因于寒,“五藏各以治时,感于寒则受病,微则为咳,甚者为泄为痛”(《素问·咳论》)。《灵枢·邪气藏府病形第四》云:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行”,后世所遵“形寒饮冷则伤肺”(《难经·四十九难》)、“水寒射肺”之说可谓《咳论》所论的简而言之。

内生所发者,古人认识水气病机有“其本在肾,其末在肺,皆积水也”的理论,认为水气之病,其本在肾,其标在肺。即后世肺为水之上源、肺主通调水道之理。而水病其末,则为肺寒饮病。古已有论:“肺为喘呼,肾为水肿,肺为逆不得卧”,皆“水气之所留也”(《素问·水热穴论第六十一》),“卧则喘者,是水气之客也”(《素问·逆调论第三十四》)。

从六经六气角度讲,病本乃是太阳乘于阳明。《素问·示从容论第七十六》“咳喘者,是水气并阳明也”及《伤寒论》“太阳与阳明合病,喘而胸满”的提法即是这种抽象思维的范例。“北方生寒,寒生水”,“在天为寒,在地为水”,《素问·天元纪大论》提到“太阳之上,寒气主之”。运气学说、六经气化学说已阐明“太阳水寒之气”,其主旨在于“水”“寒”“太阳”以及它们的万千变象具有相同的本质,或者说有相同的“本体”。本体为水饮,性质为寒,病位在太阳。

3.肺寒饮病论治述要太阳之气纷繁复杂的证候变化,都是寒邪的不同化生形式,虽应象万千,本质在于太阳寒水之气。“咳喘者,是水气并阳明也”(《素问·示从容论第七十六》);“肺饮不弦,但苦喘短气”(《金匮要略》)。太阳病气的机转、变局甚多,诸柴胡证、结胸痞证、乃至血证(“血不利则为水”、“太阳随经,瘀热在里”),直至“疮证”“痉证”等,论治所依,皆在于《伤寒论》《金匮要略》有关痰饮病、水气病的论述。水饮病也有很多相关机转、变局。水饮有形时,以“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”“五藏饮”“水在五藏”等饮证论治;水饮无形时,视为“水气并阳明”,咳、痰、喘并见。

笔者认为水饮伏肺是慢性阻塞性肺疾病的核心病机,肺寒饮病能够反映其病机实质特征,概括慢性阻塞性肺疾病的中医全貌[2]。慢性阻塞性肺疾病从肺寒饮论治能够执简驭繁,直中病机肯綮,切合气道炎症及气道高分泌状态所致的痰饮、咳、喘诸症。凡初起属外寒内饮者,“表不解”“有水气”,治以小青龙汤;寒饮稍入里,郁而挟热者,或随经瘀热,或痞坚伏阳,或五气化火,治以小青龙加石膏汤、麻黄连翘赤小豆汤等;入化里饮者,或肺不通调,或脾不行津,或肾不主水,治以苓桂术甘汤合《外台》茯苓饮;水饮瘀结,深在于里者,“血不利则为水”,治以当归芍药散合四逆散;里病弗治,其水扬溢,“津液充郭”“五藏阳以竭”,治以真武汤合五苓散;浊水蒙蔽神窍,治以菖蒲郁金汤[3]。

来源:中华中医药杂志 作者:毕伟博崔红生

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