反流性食管炎和胃降逆法 通腑导滞法 肃降肺气法

全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医单兆伟，长期从事中医脾胃病理论、临床研究工作，曾师从于著名脾胃病专家张泽生教授和国医大师徐景藩教授。对于反流性食管炎的治疗有独特经验，现介绍如下。

反流性食管炎属胃食管反流病的一种，是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎性病变，内镜下表现为食管黏膜破损，即食管糜烂和（或）溃疡。西医认为该病主要发病机制是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用，目前西医治疗主要为抑酸、保护消化道黏膜及促动力等，虽可使症状得到缓解或暂时治愈，但许多患者停药后仍易复发。

中医认为反流性食管炎之病位在食管，食管自咽至胃，为胃所主，《难经集注》称之为“胃之系”，《医贯》云：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”不但说明了食管的解剖特点，更说明了食管在生理上有柔软、通畅的特性，其气机与胃相连，以通降为顺。反流性食管炎的诸多症状如“泛酸”“反胃”“嗳气”等均与胃气相关联，而“梅核气”“进食不畅”等症亦多与情志不畅有关，因此该病的主要病机是胃气上逆，总以气病为主。《医学真传》曰：“夫通则不通，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”

斡旋气机畅升降之路

单兆伟在反流性食管炎治疗上以通降为重点。脾胃地处中焦，为全身气机升降之枢纽，反流性食管炎治疗中以降为基础，配合升清、升提，使气机得以流畅，而不致壅遏，包括以下三法。

和胃降逆法

肝主疏泄，胃中气机条畅与否，亦常与肝之疏泄功能相关，因而降胃气之时常兼疏肝理气。故可选用旋覆花、代赭石、法半夏、枇杷叶、降香等药物。现代药理学研究证实，降气理气的中药能促进消化道蠕动，使胃肠道平滑肌兴奋性增强，并能调节自主神经，改善消化道分泌吸收功能。通过使用降胃气之法，使反酸、反流、嗳气等上逆症状得到缓解。

通腑导滞法

调理大肠气机，保持大便通畅，达到腑通胃降之目的。单兆伟多用枳壳（实）、生白术、大腹皮、槟榔、决明子、莱菔子等药。决明子、莱菔子相伍为单兆伟最喜用的药对之一，莱菔子消食导滞、消积下气，《本草新编》记载其“却喘咳下气甚神，解面食至效。治风痰，消恶疮，善止久痢，除胀满亦奇，但宜少少用之。”决明子润肠通便、清肝明目，《神农本草经疏》记载其“咸得水气，甘得土气，苦可泄热，平合胃气，寒能益阴泄热，足厥阴肝家正药也。亦入胆肾。肝开窍于目，瞳子神光属肾，故主青盲，目淫肤赤白膜，眼赤痛泪出。”二者合用能通降胃肠之气，促进胃肠动力，尤其对年老体弱，不宜峻下者用之疗效确切。

肃降肺气法

《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺。”肺胃经脉相连，经气相通，肺气宣降有利于胃气和降、大肠通畅。若肺气上逆则可影响中焦气机升降。可通过宣肺肃肺以治肺气失宣，而使胃气和降，此寓“提壶揭盖”之义，常用紫菀、款冬花、杏仁、桔梗等物宣肺肃降，使胃气因和，复和降之性。

然而反流性食管炎一病，单纯通降有时收效欠佳或有伤气耗气之嫌。单兆伟认为，此时须遵吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之训，欲降先升，升降相因。脾气不升，胃气不降，升中寓降，降中有升，使气机不致壅遏。常用药物有：桔梗、升麻、柴胡、荷叶、葛根等，常用药对有：桔梗配枳壳、桔梗配牛膝、升麻配沉香、荷叶配半夏、杏仁配瓜蒌等。升与降，法虽不同，但其理则一，二者相辅相成。升降还具有疏通三焦气化、影响津液敷布传输之效。

宣通食管复柔空之性

反流性食管炎常见症状包括咽部异物感、吞咽不畅、胸骨后闷塞感等，系食管柔空之性受到影响所致。

单兆伟常在辨证论治的基础之上，加用宣通法，意在宣通气滞、痰瘀之痹，复归食管柔空之功能，临证多使用鹅管石、娑罗子、橘络、急性子、威灵仙等宣通之品。鹅管石能治胸膈痞满，古方“焚香透膈散”中将其与母丁香同用，具有扩张食管之功，现用公丁香亦可；娑罗子行气宽胸，能宣通心脉、食管，对胸骨后隐痛、刺痛，或兼冠状动脉供血不足而引起心前区疼痛者，用之甚佳；橘络宣通气血，轻清善行，久服无弊；急性子乃凤仙花子，《本草纲目》云其主治“积块噎膈，下骨哽”，可破瘀通利，散结软坚；威灵仙走而不守，善通十二经脉，历来用治骨鲠在咽。

润养阴分求生津之功

反流性食管炎病久，食管炎症或溃疡长期不愈者，郁热伤阴；或素体营阴不足，烧心症状明显、自觉胸骨后有灼热感，甚至吞咽干涩不利者，须遵从“虚者润养”之法，可予甘凉养阴、清热生津之品，随症选用麦冬、北沙参、玉竹、生地、石斛、杏仁、白蜜等品，并可酌加藕汁、梨汁、藕粉、甘蔗汁等。润剂之中，可配炒枳壳、川朴花、陈皮等微辛理气之品，使气机条畅，胃得和降，有利于润剂更好地发挥作用。

养阴法可保护、濡润食管和胃黏膜，可促进消化道腺体分泌，亦能修复炎症、溃疡等病理变化，并使排便通畅。单兆伟在临证中多选用麦门冬汤、沙参麦冬汤、益胃汤、一贯煎等养阴名方进行化裁运用。麦门冬汤原为张仲景治疗虚热肺痿之咳唾涎沫者所用，后世发展为治胃阴不足，气逆呕吐者，方寓“培土生金”之意。沙参麦冬汤出自《温病条辨》，主治“燥伤肺胃阴分”，“肺胃同病，燥伤阴分”。益胃汤亦出自《温病条辨》，原书中道：“汤名益胃者，胃体阳用阴，取益胃用之义也。”用以治疗胃阴损伤证。一贯煎主治肝肾阴虚、肝气不舒证，《冷庐医话》称其“统治胁痛、吞酸吐酸、疝瘕，及一切肝病……投之应如桴鼓。口苦燥者，加酒连尤捷。”宜根据病症轻重辨证化裁运用。

糊剂卧服起生肌之效

食管为一空腔器官，为使药液更长时间在病变局部停留，单兆伟创新使用“护膜法”。即采用藕粉冲调成糊状，加入三七粉、白及粉等药物，使药物在藕粉糊剂黏性作用下较长时间在食管炎症、溃疡处停留，增强食管黏膜对反流物的防御功能。藕有清热凉血之功，三七粉止血行瘀定痛，白及粉收敛止血生肌，上药冲调成糊可加快食管损害黏膜的修复，充分发挥护膜生肌、宁络止血、祛瘀止痛之功效。该法对烧心、胸骨后灼痛、嘈杂等热性症状收效甚佳，亦属润养之拓展应用。其他亦可选用的护膜药物还有凤凰衣、川贝母粉、琥珀末、山药粉等。

服药体位也有讲究，嘱患者卧位（头低脚高位），临睡前服用，服后半小时内不饮水。如病者卧位服药不便，亦可采取小口频频咽服，切不可一饮而尽。

单兆伟临证中综合使用以上4法，在滋养阴分之时兼顾条畅气机，加用宣通食管之品，另嘱病人以藕粉调服三七粉、白及粉，从而使得中医药在反流性食管炎治疗中的优势得以充分发挥。（时乐）