痰喘又名痰饮咳喘 中医大师医案举隅

发布时间:2018-07-01   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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国医大师李士懋教授运用木防己汤治疗痰喘的思路与经验

痰喘又名痰饮咳喘,属于临床常见症状,可出现在多种疾病中。呼吸道分泌的痰属于中医有形之痰,黏稠的痰液可以在癫痫等急症中堵塞呼吸道,造成死亡。痰往往成为喘嗽的致病因素。正如《明医指掌》卷三所言:“痰嗽者,嗽动有声有痰,痰出嗽止是也”。中医认为,肺失于宣降、脾胃失于运化水湿、肾阳失于气化均可生成可见之痰。在治疗中,祛痰以平喘、止嗽为治本之法。

李士懋先生为第二届国医大师,擅长“平脉辨证”治疗内科疑难杂症、危急重症。“平脉辨证”的过程是重视脉诊的思辨过程,但不能独以脉诊作为仅有依据,不夸大,不轻视地以脉解舌、以脉解症,从而以脉定证[1]。将收集到的四诊信息,用中医思维进行思辨。在守方变方的选取上,遵循“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的动态辨证原则,不固守僵死的套路,或固定的路径。李士懋先生认为,脉是辨证的灵魂,平脉辨证是学习中医的捷径和正确道路,把握住脉象的变化,就能执简驭繁,直中要害[2]。



痰喘的特征脉象

痰喘的特征脉象以弦为主。脉位可浮可沉。兼夹脉象可紧、数、滑、濡。

1.阴阳脉诊上多见阳脉的沉弦《濒湖脉学》云:“寸沉痰郁水停胸”。痰郁停胸时,反映在脉象可为寸脉沉。当痰饮郁阻气机时,使其不得升发,故而脉沉。痰饮为阴邪,痰饮的产生缘于阳气不振,温煦不及,故脉弦。且痰饮既已形成,复又阻隔气机,气血不得畅达,脉失温煦濡养,故脉弦。临床表现多为寒痰咳嗽,咳痰清稀,甚则泡沫。多为小青龙汤证。

2.痰饮兼具邪气入侵时可见位浮有力虽有痰饮但当有邪气入侵时,脉象可为浮。此时邪气可以是外邪,也可以是内生邪气。外邪可以是风邪,其性上扬;可以是热邪,鼓荡气血;可以是暑邪,蒸迫气血。内生邪气如痰饮日久化热,形成痰热互结的小陷胸汤证;如肝气上逆,形成痰气交阻的半夏厚朴汤证;如胃气上逆,形成痰饮上泛的二陈汤证。此时脉浮,是由于阳气具有外达之势。另李士懋教授临床辨识虚实证常以脉为中心,以脉沉取有力为实,无力为虚[3],故此时脉沉取有力。

3.寒痰痼疾多见紧脉痉脉当外感寒邪或脏腑阳虚生寒时,寒性凝泣收引,可见脉紧。寒邪日久,则脉绌急而痉。《素问·举痛论篇》记载:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。寒邪不仅可以客于脉外,还可客于脉中,营行于脉中,客于脉中则血液凝滞,导致气机闭阻;卫行于脉外,客于脉外则气机闭阻,导致血液凝滞,具体体征除痉脉外,尚有疼痛、得热痛减等表现[4]。伤寒邪在表者可汗,寒客于里者亦可汗。故,李士懋先生主张用汗法解除寒邪凝痹引起的胸痹心痛、关节痛、腹痛等疾病。

4.热痰兼数,湿痰兼濡,痰聚多滑,燥痰可涩当痰兼具热邪时,除了脉位易见外浮之势,脉象上也多兼数。此时,若热痰被郁,不得外达,则脉沉滑数,属于火郁证的一种。兼具湿邪时,具有湿性的弥漫不收,浸淫下沉之性,则脉见软。李士懋先生提出对《濒湖脉学》27部脉的“一改五删”,即“濡脉改为软”,删除伏、牢、革、长、短五脉。痰聚之脉多见滑象但滑脉不独主痰。瘀血、结石、食积、癥瘕积聚、孕子均可以见到滑脉。滑脉是有形实邪停聚的典型脉象。涩脉本因津亏血少,不能濡养经脉,血行不畅,脉气往来艰涩。故,燥伤津液而致燥痰停聚,也可以在脉象上表现为涩脉。

木防己汤证属于“火郁证”范畴

木防己汤在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中用以治疗“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈”。患者的“支饮”形成在“膈间”,病位在中上二焦,表现为“喘满”,即气喘和胸部胀满。“心下”的“痞坚”是胃脘部痞塞不通、坚硬的表现。“面色黧黑”是由于心气喘满所致,即现代医学的因呼吸不利而导致的头面部供血供氧不足。“医吐下之不愈”,之所以选用吐下之法,是希望因势利导。胃脘的病变,近于胸部时,可吐之;近于腹部时,可以下之。然而不能指痊愈,原因是患者虚实夹杂,并非单纯实证,故可以用攻邪之法解除病痛。

关键的问题在于“沉紧”之脉。原文明确指出沉紧之脉为木防己汤的典型脉象。此为邪气郁阻,不得畅达而形成的沉脉。为何会“紧”?以方测证,可知一二。

本方用量最大的药物是4两人参,其次为3两木防己,2两桂枝和鸡子大一块石膏。其中,石膏为鸡子大一块被厘定为90g[5],也有人认为是错签[6]。总之,一般认为量较木防己稍小。该方寒温并用,是治疗复杂疾病的常用治法,方简义奥。

人参大量扶助正气的基础上,木防己和石膏泻肺中之热,利肺中之水,以祛除邪气。桂枝量少,是人参的一半,可以辅助人参温阳益气,入中焦脾胃,温补中焦,以助“大气一转”而“其气乃散”。温补中焦可以杜绝生痰之源。防己为辛开苦降之品,其味辛,能行能散;其味苦,可以降泄郁热。石膏之辛寒,增加行散之力。此处的防己和石膏体现了“火郁发之”之意。但“火郁”是如何形成的?需要从正虚的角度探求病因。

脾胃气虚是形成木防己汤证的基础病机。在症状中“痞”是主要依据。类似的方剂,如半夏泻心汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤等,均以人参补益中焦脾胃之气以治“痞”。此处对于“紧脉”的理解,可参考《濒湖脉学》中“紧为诸痛主于寒”的基本病机。其中,“紧沉温散自然安”说明了沉紧脉为里寒之证的脉象。然而,尤在泾所论之“积阴之下必有伏阳”一句,道出了虚寒生热的变化趋势。此处之“伏阳”,就是“郁热”。故,需要“发之”以解。由此,形成了木防己汤证的基本病机——正虚郁热,寒邪凝滞。此证正是通过“脉沉紧”结合临床症状,以方测证而断出。这就是“以脉解症”的“平脉辨证”思辨过程。若有阴阳脉之不同的话,可以见两寸关沉紧更著,关脉按之稍减。

医案举隅

患者某,男,85岁。2015年6月22日初诊。主诉:胸闷,步行20m即喘。痰多,难咯。难寐,凌晨两三点方得寐,可睡4h。夜尿频,约5-6次,昼尿少。大便可。慢性心力衰竭史2年,房颤5年余,高血压史30余年。长期服用缬沙坦、马莱酸左氨氯地平等降压药。服地高辛抗心力衰竭。曾于2015年3月19日于某医院做检查。胸部CT结果显示:右下支肺炎,右下肺结节。

双侧胸膜轻度肥厚,冠状动脉钙化。腹部彩超:胆结石。心脏彩超:左心增大,主动脉窦部增宽,主动脉瓣、二尖瓣钙化伴返流,三尖瓣、肺动脉瓣少量返流,心房纤颤。初诊当日做胸部CT,结果显示:①左肺上叶炎症;②右肺斜裂胸膜小结节;③双肺间质改变;④心影增大,心包局限性增厚;⑤新增双侧胸腔积液。脉:双寸浮(左寸旺),按之弦涌盛,参伍不调。舌有裂纹,少苔。辨证:痰热壅肺,水热互结。治法:清热涤痰。处方:木防己汤合小陷胸汤加减:木防己15g,石膏30g,桂枝10g,太子参10g,葶苈子15g,黄连10g,瓜蒌30g,清半夏10g。7剂,水煎服,日1剂。二诊(2015年6月29日):药后无咳喘,无喉鸣。

痰已不多。无胸闷。仍寐差,夜尿频,昼尿少。药后每天腹泻3-4次。脉:弦硬盛涌大,参伍不调,舌红,苔薄白。处方:木防己汤合葶苈大枣泻肺汤:木防己15g,西洋参15g,炙甘草8g,生石膏30g,葶苈子15g,大枣10枚,桂枝10g,知母6g。7剂,水煎服,日1剂。患者药后觉适,遂时常来复诊预防再喘。

按:该案是笔者侍诊李士懋先生期间记录的医案。由于病情极重,服药后效如桴鼓,而给笔者印象颇深,记录之。该案患者双寸脉浮且左寸旺,结合喘证为主证,说明病机存在上焦的气逆,胸闷、步行20m即喘进一步印证了这一病机。弦涌盛的脉象是由于痰热蒸迫于上所致。参伍不调是由于痰热扰动了心气,使心气紊乱,现代医学检查结果也见心脏病变。舌有裂纹少苔更加说明热盛的病机。

李士懋先生选用木防己汤并没有一定去追寻沉紧脉,而是“明于理,而不拘于迹”。形成沉紧脉的机制是寒凝的同时有热郁于其中。脉象能够解释此机制即可。这就是李士懋先生“平脉辨证”思辨的特点。故先生说,“思辨”是中医的灵魂。

在选方用药时,考虑到脉象提示的郁热较重,故用大量的石膏(30g)。又因为清热之力不足,所以加黄连半夏和瓜蒌以涤痰清热。葶苈子直泻肺气,取葶苈大枣泻肺汤之意。

复诊时,喘症已除,脉仍弦盛涌大,但寸脉已平。表明热象仍在,但病位已不独在上焦。故原方去小陷胸汤。增加大枣缓和药性,助西洋参培补脾胃之气。

小结

李士懋先生一生高举“平脉辨证思辨体系”的大旗,用胸有全局、动态辨证、首辨虚实等中医思维治疗疾病,疗效显著。平脉辨证思辨体系对于中医临床具有重要的指导作用。

来源:中华中医药杂志作者:白仲艳耿静韩晓清王静宇谭东宇高悦杨阳

图说天下

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