特殊类型的咳嗽 膀胱咳中医辨证论治

膀胱咳证治源流探讨

膀胱咳是一种咳嗽时有不自主漏尿的病证，属于现代医学压力性尿失禁的范畴[1]。这一古病证名首见于《素问·咳论》，属于“六腑咳”之一。咳嗽是临床上最常见的病证之一，而成年女性压力性尿失禁的患病率又非常高[1]，因此，可以推测膀胱咳的患病率并不低。只是多数患者羞于启齿，而部分医者又疏于追问，对膀胱咳缺乏认识，从而导致这一古病证在临床上未被发现、未被诊断。

膀胱咳作为一种特殊类型的咳嗽，采取西医常规对症止咳治疗往往效果较差，部分患者转求中医治疗，经过中医辨证论治常可取得满意的疗效。因此，有必要对《黄帝内经》提出的这一古病证从学术源流、历代治验、个人体会等方面进行系统整理，探讨其证治规律，以冀为今后的临床提供有益的借鉴。

病名源流

《素问·咳论》曰：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”。首次提出膀胱咳，然而未提出治法、方药。《诸病源候论》言：“肾咳不已，膀胱受之，膀胱咳之状，咳而遗尿”。《备急千金要方》言：“肾咳经久不已，传入膀胱，其状咳则遗尿”。上述二家均因袭《黄帝内经》之论，对治法方药并无阐发。后世诸家对膀胱咳的认识均承《黄帝内经》“咳而遗溺”之说。《素问经注节解·咳论》认为膀胱咳系“咳久气虚，津不能藏，故寒气下流而遗溺”。肺气不降则咳嗽，膀胱不约则遗溺，因此，膀胱咳大抵是肺、膀胱同病，涉及脾胃、肝肾、三焦诸脏腑。

治法源流

1.从脾胃论治《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变”。《灵枢·经筋》曰：“足太阴之筋……聚于阴器”。可见，脾的健运与否将会影响膀胱的气化功能。宋代《圣济总录》首载治疗膀胱咳的有效方剂——人参散，该方由人参1两，茯苓、炙黄芪、山茱萸、炙甘草、乌药各1分组成，重用人参健脾益气，培土生金。明代《普济方》转载此方，治“膀胱咳，嗽而遗溺”。孙立亭[2]、王劲松[3]采用补中益气汤加减治疗脾气亏虚证膀胱咳，疗效显著，系从脾气论治；邹维德[4]采用苓桂术甘汤治疗脾阳不足、水饮内停之膀胱咳，疗效亦佳，则系从脾阳论治。

《素问·咳论》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”，“此皆聚于胃关于肺”。《灵枢·邪气脏腑病形》篇曰：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”。由明代徐彦纯著，刘纯续增的《玉机微义》中首载茯苓甘草汤主治膀胱腑发咳，咳而遗溺。茯苓甘草汤出自于《伤寒论》，由茯苓、桂枝、生姜、炙甘草组成，以温胃化饮见长，主治脾胃阳虚、饮停心下之证。该方在《伤寒论》中凡两见：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”（《伤寒论》73条），“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也”（《伤寒论》356条）。明代王肯堂《杂病证治准绳》言：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺，茯苓甘草汤”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》言：“咳不已，膀胱受之，咳则遗溺，引上加羌活，引下加橘核，主治茯苓汤（笔者注：当系茯苓甘草汤之误）”。清代林佩琴《类证治裁》云：“膀胱咳则遗尿，茯苓甘草汤”。可见，王肯堂、沈金鳌、林佩琴3家治疗膀胱咳均袭《玉机微义》首用的茯苓甘草汤。胡振斌等[5]、朱鸿铭[6]采用茯苓甘草汤加味治疗膀胱咳，疗效颇捷，当属胃肺同治之法。

2.从膀胱论治《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《素问·宣明五气论》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。清代张璐《张氏医通》云：“膀胱咳，五苓散加人参”。近代中医大家秦伯未先生主张采用春泽汤（即五苓散加人参）治疗此类膀胱咳，当受张氏启发[7]。秦老在《内经类证》中提出：“咳时小便不禁，用五苓散加党参”。秦老认为，咳而小便出是肺气不利，咳则气松而尿自流出，此非用人参补气不可，然水道不畅，则肺气难于清肃，非五苓散荡除不可。两者兼施，病乃痊愈。采用春泽汤治疗膀胱咳当系肺、膀胱上下同治之法，采用人参以补肺气，采用五苓散以温阳化气行水，恢复膀胱之气化功能。施晓敏[8]采用五苓散加味治疗肺气不足、水蓄膀胱之膀胱咳，疗效显著，亦系膀胱肺同治之法。温素萍[9]采用五苓散加味治疗肺失宣肃、膀胱气化不利之膀胱咳，亦获效甚速。

3.从三焦论治《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《灵枢·本输》言：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”。《素问·咳论》言：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。明代方隅《医林绳墨》在小便不禁条曰：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、黄芩”。现代名老中医朱进忠先生据此创制咳嗽遗尿方，该方由柴胡、黄芩、半夏、当归、白芍、陈皮、青皮、麦冬、党参、五味子、紫菀等组成，作为治疗心肺不足，三焦气滞，郁而化火的膀胱咳的有效方剂，并在《中医内科证治备要》中善用此方化裁。李荣华等[10]对该方做进一步阐发，提出年轻患者可能兼有气滞、痰阻、火郁等标实之象，要注意随症加减以标本兼治。崔寅春[11]的妇人咳嗽遗尿验方则是在朱老咳嗽遗尿方的基础上增加白术、黄芪，取补中益气汤之义，寓培土生金之法；去半夏、紫菀减化痰之力；去白芍减养血柔肝之功，比较适合于脾虚较甚，痰湿不重，而肝血不足较轻者。施志乐[12]的妇人咳嗽遗尿验方则是转载朱老咳嗽遗尿方，仅增蚕茧壳一味而成，加蚕茧壳者，意在收缩膀胱括约肌之力，使小便有控制作用。王勇[13]则在咳嗽遗尿方中加入金樱子以加强固涩之力。

4.从肝论治杨先勤[14]采用小柴胡汤加减治疗冲气挟肝经相火，上乘肺经，下扰膀胱之膀胱咳，从肝火、冲气立论，颇具巧思。刘学俭[15]采用四逆散加减治疗气郁之膀胱咳，疗效颇佳。宋恩峰等[16]采用分型论治膀胱咳，针对肝火炽盛者，采用佐金平木、顺气降火法，药用苏梗、杏仁、枇杷叶、桑白皮、桔梗、牡丹皮、栀子、郁金、丝瓜络，疗效显著。陈正芳[17]采用益气宣郁汤治疗膀胱咳，药用党参、白术、黄芪、升麻、枳壳、炙甘草、麻黄、杏仁、白芍、柴胡、川贝母，乃肺、脾、肝同治之法，取四逆散（柴胡、枳壳、白芍、炙甘草）以疏肝解郁、调理气机，疗效确切。

5.从肺论治陈修园《医学三字经》云：“咳嗽不止于肺，亦不离于肺”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃……上归于肺，通调水道，下输膀胱”。《中藏经·论脏腑虚实生死》言：“咳而遗溺者，上虚不能制下故也”。李东垣《内外伤辨惑论》言：“小便遗失，肺金虚也”。李梴《医学入门》言：“肺为五脏华盖，内通膀胱”。清代林佩琴《类证治裁》曰：“大抵遗溺失禁，由肺肾膀胱气虚”。清代程钟龄《医学心悟》曰：“咳而遗溺，属膀胱腑，前方（笔者注：系止嗽散）加茯苓、半夏”，属肺脾同治之法。何益新[18]采用自拟“仙鱼汤”治疗风热犯肺之膀胱咳，疗效颇捷。彭科成[19]采用三拗汤加味治疗风寒袭肺、中气不固之膀胱咳，用三拗汤加桔梗以散寒宣肺止咳，加黄芪以益气摄溺，认为方中麻黄与黄芪相伍，祛邪不伤正，扶正不恋邪，相反相成，并行不悖，在用量上黄芪需二或三倍于麻黄，功效始著，此实肺脾同治之法。王秋[20]采用温肺化痰、益肾固脬法治疗膀胱咳之属于冬季感寒，病久不愈，累及于肾者，乃肺肾同治之法。

6.从脾肾论治宋代陈自明原著，明代薛已校注的《校注妇人良方·妇人风痰积饮咳嗽方论第十五》载：“一妇人，咳嗽胁痛，或用清肺化痰降火等剂，久不愈，更加内热晡热，若两胁或小腹内热，其咳益甚，小便自遗。余曰：此属肝经血虚火动。用六味丸加五味子，滋肾水以生肝血，用补中益气生脾土以滋肺金而寻愈”。明代武之望《济阴纲目》亦有类似记载：“一妊妇嗽则便自出，此肺气不足，肾气亏损，不能司摄。用补中益气汤以培土生金，以六味丸加五味以生肾气而愈”。采用补中益气汤以培土生金，采用都气丸以滋肾纳气，系脾肾同治之法。清代费伯雄《医醇·义·卷三·咳嗽》自制加味茯菟丸治疗膀胱咳，该方由茯苓、菟丝子、杜仲、破故纸、当归、贝母、橘红、半夏、杏仁、白术、核桃肉组成，亦属脾肾同治之法。何益新[18]、刘进先等[21]采用都气丸加减治疗膀胱咳，疗效甚佳，何益新[18]还使用都气丸成药口服善后。

林勤等[22]、连暐暐[23]采用金水六君煎加减治疗肾阴亏虚、痰湿内蕴之膀胱咳，疗效颇佳，亦系肾脾同治之法。张迎泉[24]报道曹志群教授亦善用金水六君煎加减治疗肺肾阴虚、水泛为痰之膀胱咳，收效甚捷。李振彬[25]采用金水六君煎加减治疗肺失清肃，久伤肾气之肾、膀胱咳，疗效甚佳。刘俊士[26]采用金水六君煎加味治疗肾阳虚咳，疗效亦好。林泽毅[27]采用百合固金汤加减治疗肺肾阴虚之膀胱咳，获效甚捷，系肺肾同治之法。秦雪梅[28]采用自拟益气化痰固脬汤治疗膀胱咳，病位在肺，治疗以玉屏风散益气固表；以二陈汤化痰止咳；以补骨脂、益智仁、菟丝子以温肾固精缩尿；以五味子敛肺滋肾；紫石英温肺降逆；当系肺脾肾三脏同治之法。

每个古病证名均代表着其特有的证候和临床经验，历代医家从实践中又不断地验证它们的证治规律，不断寻求有效的治法方药，从而为我们当今提高临床疗效提供借鉴的门径。安徽名医胡国俊先生，深谙医理，文采裴然，将膀胱咳分为五证[29]：①风寒外袭，上闭华盖下遏州都者治当宣散太阴客邪，温开太阳寒水，方拟五苓散与麻黄汤化裁，若寒邪甚者，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤更为合拍；②太阴亏虚，气失所主水道不利，治当益气养阴，方拟生脉散与沙参麦门冬汤增损，如兼痰热者，可合千金苇茎汤化裁；③脾土不足，金失其养溲为之变，治当培补中土，方拟补中益气、参苓白术散，随证化裁，缓缓图治；④肝经燥热，上刑肺金下扰膀胱，治当疏肝泻火，丹栀逍遥散合一贯煎化裁；⑤下元虚惫，金水不生，气化不及，治当峻补下元，肾阴不足者，七味都气丸合生脉散为宜；肾阳虚者，阳和汤合拍，均加收敛之品，以增敛咳涩溺之用。笔者在继承前人经验的基础上，采用金沸草散合无比山药丸加减治疗膀胱咳，乃肺脾肾同治之法；采用春泽汤加五味子治疗膀胱咳，乃肺膀胱同治之法；采用小柴胡汤加白芍、五味子、桔梗、杏仁治疗膀胱咳，乃肺肝同治之法，疗效甚捷。

来源：中华中医药杂志作者：江道斌陈芳