幽门螺旋杆菌现行治疗方案的缺陷

幽门螺旋杆菌（HP）是一种革兰氏阴性菌，主要分布在胃黏膜及十二指肠球部的一种螺旋状细菌。中国自然人群HP感染率约55.6％，属高感染国家。当下老百姓都很关注自己的身体，定期体检，防患于未然。体检后，身边越来越多的朋友中招HP阳性。面对HP阳性，有人百思不得其解，自己的平时很注意饮食卫生，怎么莫名其妙的就感染了它呢？究竟该怎么对待HP阳性呢？

感染HP的主要原因

HP具有很强的传染性，可通过手、不洁食物、不洁餐具、水源等途径传染，“经口”是最主要的传播方式和途径。家长将咀嚼后的食物喂给婴幼儿、情侣间接吻、聚餐共用餐具、饮水不卫生、食物未充分清洗煮熟、家庭成员的接触等都会增加HP感染概率。很多人就是这样不知不觉在日常的吃吃喝喝中感染HP的。

HP感染的危害：HP是慢性胃炎不伴或伴有腺体萎缩性或伴肠上皮化生以及不典型增生、消化性溃疡、胃腺癌、淋巴组织增生性淋巴瘤等疾病的主要致病因素。此外，还会引起特发性血小板减少性紫癜、缺铁性贫血以及口臭。大量研究表明，超过90%的十二指肠溃疡和80%左右的胃溃疡，都是由幽门螺旋杆菌感染所导致的。

研究显示，HP感染者患胃癌的危险性与正常人群相比,可能增加4~6倍左右。HP阳性检出率高的地区，胃癌的发病率也高。但HP感染并不意味着HP阳性一定会得胃癌，它仅仅是增加患胃癌风险的因素之一。

体检HP阳性患者需要治疗

HP阳性需根据个体情况、由专科医生具体判断是否需要做根治治疗。2017年第五次全国幽门螺旋杆菌（HP）阳性感染处理共识报告中明确指出：12条指征标准推荐接受治疗。体检患者仅符合最新共识的第12条根除指征“证实有幽门螺杆菌感染”，但这一条指征几乎可以覆盖共识中所有指征，这也是这次共识指征备受争议的一点。因此，既要接轨国际，采取证实感染即要根除的策略；又要结合国情，列出所谓的12条推荐根除指征。不能一刀切，根据每个患者的具体情况来确定治疗方案。

在临床上，很多医生考虑抗生素的管理和使用，以及中国HP感染人数多、医患关系一般等因素，对于体检HP阳性患者很少推荐患者进行治疗，多是仅对根除治疗自我意愿强烈的患者采取治疗的方案，当然一定是首选含有抗生素的多联疗法，有其临床实际意义但也有争议，需要充分评估和随访。

现行治疗方案的缺陷

随着时间的变迁，HP对常用抗生素的耐药率逐渐增加，因而导致HP的根除率越来越低，这也是临床医生最头痛的问题。尤其是HP对甲硝唑的耐药性是导致HP根除失败的重要原因。中华医学会消化病学分会HP学组和HP科研协作组于2005年3月至2006年5月完成的一项涉及全国16个省市自治区20多个中心的大规模HP耐药（包括对甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林耐药）的流行病学调查和耐药原因分析，结果显示我国HP对甲硝唑的耐药率为50％～100％（平均73.3％），克拉霉素为0％～40％（23.9％），阿莫西林为0％～2.7％，HP对抗生素的耐药率存在明显的地区差异，提示HP耐药也受地区和环境因素的影响。2020年9月，中国疾控中心再次发布全国幽门螺旋杆菌耐药地图，新版地图进一步区分了甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的地域差异，以便在抗生素整体高耐药的背景下，能够细化地域差异，进一步提高抗生素的可选择性。

研究还发现，在抗生素治疗后的慢性胃炎患者的胃黏膜组织中存在大量球形HP，这种球形变HP对抗生素不敏感，也是导致根除治疗失败的重要原因。

为了提高HP根除率，抗生素治疗剂量、疗程在不断增加，抗生素耐药率不断增加，在没有更新的适宜选用的抗生素出现的情况下，这种对于一味提高药物剂量和疗程的治疗方向并不是优选的治疗思路。

体检HP阳性患者治疗新思路

近年来，中医药、胃黏膜保护剂、微生态制剂在根除治疗HP方面显示了显著的价值，对于体检出现的HP阳性患者，初步宜选择中医药、胃黏膜保护剂、微生态类的非抗生素的治疗方案予以干预，非抗生素的治疗方案既可以对幽门螺杆菌有一定的根除作用，同时可以修复临床尚无明显表现的患者胃肠黏膜，且因为中医药、胃黏膜保护剂等多靶点的特点，而几乎不会造成患者对抗生素耐药的情况，可谓是一举多得。

目前针对体检患者的情况，HP根除治疗主要有以下几个方向：

中医药单独治疗HP感染：新近有关于某些抗溃疡药物或胃黏膜保护剂可以提高HP根除率的研究报道，其治疗机制可能与此类药物有抑制HP尿素酶活性或影响HP的黏附机制有关。中医药的作用可能与抗溃疡药物或黏膜保护剂有同样的作用机制。因此中药可能是未来根除HP的一种选择。相关基础研究的体外抑菌试验表明，包括中药单体、复方、药剂有效成分等，多个研究证实黄连、黄芩、黄柏、大黄等具有较好的抗菌活性。胡伏莲等、张玲霞等观察荆花胃康胶丸联合质子泵抑制剂（PPI）三联治疗幽门螺杆菌感染十二指肠球部溃疡的临床疗效，结果显示，荆花胃康胶丸联合PPI三联组HP根除率与对照组铋四联比较，差异无统计学意义，荆花胃康组在缓解患者烧灼感、疼痛和嗳气等症状后，效果优于对照组（P﹤0.05）。结果表明，中医中药的胃黏膜保护作用显著，中医药治疗成为治疗HP感染的新方法或替代治疗。

林炳辉等的另一篇研究中涉及双盲及单盲两个研究阶段，用药方案为治疗组荆花胃康胶丸+胶囊模拟剂，对照组雷尼替丁胶囊+胶丸模拟剂。试验显示单独应用荆花胃康胶丸30天，该药也能够达到约40％的根除率，对于体检患者而言，仅服用一味中成药就有40％的概率根除HP，且不会出现耐药的情况，对部分不适宜标准四联疗法的体检HP感染患者的可选择中药优选方案。

中医药联合抑酸剂治疗：PPI抑制胃酸的作用强而持久，同时可以使胃蛋白酶的分泌减少。PPI抑酸后可以改善胃内的环境，起到抑制HP菌株生长的作用；而此时胃内也拥有更好的吸收功能，可以促进油脂类药物的吸收。荆花胃康胶丸是由土荆芥和水团花经过水蒸气蒸馏提取的挥发油成分，可以通过在胃内附着和体内吸收两个渠道，干扰HP在胃内的附着、影响HP菌株的细胞形态共同起到抑制HP的作用；有汪望月等，戈水根等，董培胜，董树云研究的荆花胃康胶丸联合PPI的研究，对于慢性胃炎和消化性溃疡等疾病的治疗，通过两味药物的联合，患者HP根除率可以达到60％~80％，试验除了有较好的根除率外，仅个别患者表现出胃肠道等相关的不良反应，安全性较高。

微生态与中医药制剂联合治疗：微生态与中药联合疗法是指应用益生菌和中成药联合，利用可拮抗病原菌活性的益生菌或其制剂治疗细菌性感染，并通过多种途径保护宿主免于发生肠道疾病，利用中成药具有缓解患者症状，同时具备一定的杀菌作用的特点，两者配合，在安全的前提条件下实现HP的根除。通过动物模型和体外实验研究证实，多种益生菌（乳酸菌和双歧杆菌等）对HP有抑制作用，乳酸菌可在酸性环境中生长，是重要的益生菌。潘彤彤治疗儿童HP感染用嗜酸乳杆菌死菌制剂联合传统三联疗法，效果良好，三联药物与乳酸杆菌同时服用，患者腹胀，腹泻，食欲不振等副作用明显减轻。目前中国幽门螺杆菌医学分子中心河南分中心正在开展使用中成药（荆花胃康胶丸）联合益生菌的治疗方案，观察对于体检等HP感染患者的治疗，初步显示联合应用有较好的根除结果。

总之，中医药在抗HP感染方面已经取得了诸多的研究证据，其临床效果初步得到了印证，尤其对于体检HP感染患者提供了多种更安全、可优选的治疗选择，但同时中医药的临床研究还存在证据等级低、随机化欠严谨、长期随访缺乏等需完善的内容，有待更多符合循证医学要求的全国多中心临床研究来进一步证实和推广。（刘凤斌）