治疗心烦 中医独特的医学思想

唐容川师法仲景，并依据其阴阳水火气血理论，辨证应用经方治疗心烦。对实证火太甚者，用黄连阿胶汤清心火、补阴液；对火郁而不得宣者，用栀子豉汤加味清火宣郁除烦；对虚证火不甚而血太虚者，用酸枣仁汤清虚火、敛肝气、养血虚；对虚中夹实、烦而兼躁者，审视二便情况选用承气汤除烦宁躁。

唐容川（1846—1897），原名宗海，四川彭县人，晚清著名医学家，中西医汇通学派创始人之一，深受《黄帝内经》及仲景思想的影响，坚守中医特色，以西释中，形成自己独特的医学思想。其在治疗心烦时，辨证应用黄连阿胶汤、栀子豉汤、酸枣仁汤与承气汤等经方，为后世医家提供了重要的诊疗思路。

推崇仲景

唐容川对仲景之书推崇备至，认为“自轩岐以逮，仲景医法详明……仲景之书极为精确”。《血证论》得以书成，尤得益于张仲景，正如他在此书自叙中说道：“寝馈于《内经》、仲景之书，触类旁通，豁然心有所得，而悟其言外之旨，用治血证，十愈七八。”除此，唐容川《金匮要略浅注补正》亦云：“盖仲景立法有如定律，律乃万事之通例，而《金匮》《伤寒》亦万病之通例也。”唐容川医学思想与《伤寒论》有密切联系，在经方运用上深得仲景之旨，尤其是对“仲景重视阴阳气血水火调和”的发挥颇具特色。其临证组方用药多推崇张仲景，在《血证论》一书中就引用小柴胡汤60余次，其他如炙甘草汤、泻心汤、肾气丸、黄土汤、白头翁汤、麦门冬汤等均为唐容川治疗血证的常用处方。可见，他精研《金匮要略》与《伤寒论》，将仲景之法奉为圭臬。但唐容川师古却不泥古，根据经方之立意灵活化裁处方。例如，对于便血的治疗从近血、远血两方面对其进行详尽的论述，多次运用《伤寒论》和《金匮要略》之名方，并在此基础上进行改善和创新，提出了“治疗脏毒下血兼用清药”“治疗肠风下血以清火养血为主”等思想。

理论辨析

心烦是临床常见病症。编写于周代的《帛书》中有“烦心”等症状的记载，并施以灸法治疗，这是关于心烦的最早论述。烦，在《说文解字》中解释为“热头痛也。从页，从火”，在《增韵》中解释为“闷也”。心烦之症也见于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》载“心中郁热不安为烦”，指出了心烦的病位为心，病机为郁热，表现为神不安宁。《伤寒论》对心烦类证的表述种类很多，如心烦、烦、烦满、烦热、微烦、虚烦、烦躁等。心烦的病因病机复杂，几乎贯穿《伤寒论》全书，在患病各个阶段都可见到心烦之症。张仲景依据不同的临床症状，对心烦进行辨证论治，知犯何逆，建立了系统的临床诊疗体系，并有诸多治疗心烦的方药传以后用，如黄连阿胶汤、承气汤等。后世医家在此基础上多有发展。邹澍曾引诸家之说以解“烦”字，认为可为众、为多、为扰、为乱、为剧、为劳。沈金鳌《杂病源流犀烛》谓“内热心烦曰烦，故烦者，但心中郁烦也……内热属有根之火，其原本于热”，认为热扰心神导致神烦不安。

唐容川执简驭繁，遵《黄帝内经》及张仲景原旨，从中医整体观念出发，反复强调：“人之一身，不外阴阳。而阴阳二字，即是水火。水火二字，即是气血。水即化气，火即化血。”他将复杂的人体机制概括为气血水火的互相转化，彼此之间是互相滋生、互相利用，且互为病因的不可分割的关系，言简直中，见解独到。在论述心、血、火的关系上，他指出“火者心之所主，化生血液，以濡周身。火为阳，而生血之阴，即赖阴血以养火”，认为心在五行之中属火，故为火脏，心火化生血液，亦需血液滋养心火，二者相辅相生。进一步指出心烦的主要原因为“失血家亡血过多，心火失其滋养，故多发烦”。故而在《血证论》中明确提出“烦者，心不安也”的论断，并以“心字篆文，即是倒火”为据，提出治疗心烦的原则为“火降则心宁也”。

临床证治

火太甚者，治以黄连阿胶汤

唐容川认为心烦之人，如果是“火太甚者”，表现为“舌上黑苔，夜不能寐”，则用黄连阿胶汤治之。张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”据《脉经》“风伤阳，寒伤阴”之说，少阴受病当责之于寒，且受病已二三日以上，则寒邪羁留日久而变热矣。热势已成，热烦内动于血中，下焦真阴之气不能上交于君火，上焦君火之气不能下入于真阴，致心中烦不得卧。唐容川抓住张仲景辨证的精髓，提炼出“心中烦，不得卧”的原因为“火太甚”，并补充了“舌上黑苔”这一症状来辅助诊断。其解释道：“此节言少阴心之阴血病。火扰其血不得安，故烦而不卧。”火本可化生血液，若火太甚，非但不能生血，反而会耗伤阴血。舌本色赤，今现黑苔，表明火热炽盛，阴血已伤，愚认为此乃唐容川辨证手眼。由此，治法当以补血清火，方用黄连阿胶汤（黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两），壮水之主，以制阳光。张仲景曰“焦苦入心”，黄连、黄芩味苦，皆可入心清火除热，且二者用量较重，可直折火势太甚；芍药苦酸，酸苦涌泄为阴，可生阴气而泄邪热；阿胶、鸡子黄味甘，甘能入脾，培补中气，故可滋养后天生血之本以补耗伤之阴血。唐容川进一步解释用鸡子黄二枚的原因为“鸡属酉金，而黄象地，用二枚者，取地二之阴以补心也”。他在《血证论·卷八·方解下》中阐述黄连阿胶汤方义为“治心烦不寐，大清心火，生心中之阴液以安神，仲景之大剂也”，心火清，阴液足，则神安烦除，可见唐容川之论言简意赅，见解深刻。

火郁不宣者，治以栀子豉汤

唐容川认为心烦之人，如果是“火不得宣”者，表现为“心中懊憹，郁而不乐”，则宜用栀子豉汤加味治之。《伤寒论》中关于栀子豉汤的条文共有12条，其中与心烦关系最为密切的应属第76条（发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之）与第77条（发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之）。发汗、吐或下后，致阴液耗损，阳不遇阴，余热之邪乘虚客于胸中，胸中烦热郁闷而不可发散，故为虚烦；心虚不能任物，热扰心中，故不得眠；虚烦剧者，则致神魂颠倒不安，心中懊憹不宁。胸中余热之邪未解，结而不散，致烦热郁于胸中，气窒不通。唐容川指出：“心中懊憹者，以火不得宣，故郁而不乐也，宜栀子豉汤加连翘、桔梗、大力、生地、远志、黄连、草梢治之。”心烦剧烈不可名状谓之懊憹，唐容川分析心中懊憹的原因为火不得宣，火郁胸中故而烦闷不乐。唐容川又依据《黄帝内经》中“肺为相傅之官，主制节，其心火不令太过”，说明胸中烦热气壅的缘故为“心火太过，肺之清金不能制节之”。由此，当清热宣郁以除烦，方用栀子豉汤（栀子十四枚，擘，香豉四合，绵裹）加味治疗。唐容川认为主用栀子的原因是：“栀子花白子赤，得金水之气而归心，有似肺金制节心火之象，其实有膈膜之形，故专主膈上包络心间之治法也。”根据栀子的颜色、形质说明其功效主治，正是中医取象比类之法。陶弘景《本草经集注》云：“栀子，味苦，寒、大寒……治目热赤痛，胸中心大小肠大热，心中烦闷，胃中热气。”黄元御在《长沙药解》中亦说：“栀子，味苦，性寒……清心火而除烦郁。”可知，栀子味苦属火，色赤象心，性寒可导火热下行，是除心烦之要药。此外，豆豉味苦寒，豆形象肾，色黑又入肾，可引肾之水液上升，主治烦躁满闷。《本草经解》释曰：“瘴气恶毒，致烦躁满闷，热毒郁于胸中，非宣剂无以除之，故用豆豉苦寒，所以涌之也。”栀子入心而下交于肾，豆豉入肾而上交于心，二者交通上下，水火相济，阴阳调和。可见，栀子与豆豉相配伍则清火宣郁除烦之力强，正合火郁不宣之病机，药简而法度严明。正如唐容川赞曰：“仲景方证精密，读者所当细究。”

火不甚、血太虚者，治以酸枣仁汤

唐容川认为心烦之人，若是“火不甚而血太虚”者，表现为“心中了戾不得，是为虚烦”，则以“仲景酸枣仁汤”为要药。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”陈修园《金匮要略浅注》对酸枣仁汤的注解为：“又有一种心火炽盛，实由肝郁而成。木能生火，火盛则肝魂不安，此虚劳兼见之症，亦虚劳常有之症。”唐容川对此十分认同，认为陈修园注解甚为精切，其他人对此方的注解都未如陈氏透彻。其在《血证论》有言：“如或血虚，则肝失所藏，木旺而愈动火，心失所养，木旺而益伤血，是血病即火病矣。”虚劳之人，营血不足则肝无所藏，木旺火动，阳盛阴微，扰乱心神则致心中了戾虚、烦不得眠。此火由血太虚而致，是为虚火，火不太甚，应与实火相区别，故治疗当以清火补血安神，方用酸枣仁汤（酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两）。酸枣仁味酸，入厥阴肝经，可补血安神为君。《长沙药解》云：“酸枣仁……宁心胆而除烦，敛神魂而就寐。”此外，虚烦不眠者，必有燥火痰气之扰，故以知母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎行气除痰，全方养血虚、清内热而敛肝气。唐容川领仲景之要旨，对于火不甚而血太虚之虚烦，选用酸枣仁汤治之。

烦而兼躁者，治以承气汤

唐容川认为心烦之人，如果是“烦而兼躁”者，表现为“手足妄动、二便不调、发热口渴、脉数有力”等，病机是“虚中夹实，内有燥屎”，则可选用承气汤治之。《伤寒论》第251条曰：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”《素问·至真要大论》曰：“手足扰动不宁为躁。”《伤寒论》中论单纯躁者不多，躁多为病情较重，多见于死候，故烦而兼躁者，病势多较危急。阳明病的提纲为“胃家实是也”，即内有燥屎。《绛雪园古方选注》云：“承气者，以下承上也，取法乎地，盖地以受制为资生之道，故胃以酸苦为涌泄之机，若阳明腑实，燥屎不行，地道失矣，乃用制法以去其实。”对如何判断阳明腑实之证，柯琴曰：“欲知大便之燥硬，既审其能食不能食，又当问其小便之利不利。”指出饮食与小便是辨此证之法门。唐容川亦认为临证须辨别大便燥硬与否，以决定是否攻之，在此同时又须审视小便利与不利。唐容川云：“烦躁之极，循衣摸床，小便利者，阴尚未尽，犹可救一二。小便不利，死不治矣。”可见，其是通过小便利与不利来判断病者的危重程度：阳明腑实，热邪结聚，燥便胶闭，小便利者，阴液尚存，犹可救之；甚者，小便不利，阴液枯竭，则难治矣。另外，《伤寒论》第251条曰：“阳明病不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”唐容川认为“胃络通于心”，阳明之燥火与少阴之君火相合，故而心烦。故医者临证之时须当量人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，病缓者选用小承气汤或调胃承气汤微和其胃，以治胃燥；病急者选用大承气汤釜底抽薪，急下存阴。（续冠胜王诗源山东中医药大学 庄子凡北京中医药大学）