汪受传三期论治小儿哮喘经验

汪受传(1946—)，男，南京中医药大学教授，博士研究生导师。第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级重点学科中医儿科学带头人。现任南京中医药大学中医儿科研究所所长，兼任世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长、中华中医药学会儿科分会名誉会长。从事中医儿科临床、教学、科研工作近50载，医术精妙，尤善治小儿肺系疾病。

哮喘是儿童时期常见的喘息性疾病，以喘促气急、喉间痰鸣、呼气延长为主要临床特征。外邪引动夙根，可使哮喘反复发作。现代医学认为，哮喘是一种基因与环境共同作用形成的异质性疾病，哮喘患儿多为特禀质，易受变应原暴露、上呼吸道感染、剧烈运动、情绪变化等多种因素诱导而反复发作［1］。汪老师结合儿科临证经验，提出风痰内蕴是小儿哮喘发病夙根，认为小儿哮喘发作期和缓解期之间存在邪实正虚并存的迁延期，分三期辨证论治小儿哮喘，并以消风化痰法贯穿哮喘治疗始终。现将其经验介绍如下。

1风痰内伏是小儿哮喘内在夙根

哮喘病因不外内外两端，关于哮喘内在夙根，历代医家多认为与伏痰有关。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“膈上病痰，满喘咳吐，……必有伏饮”;《证治汇补·卷五》云:“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，……发为哮病”。因“痰源于肾，动于脾，客于肺”，哮喘患儿往往肺、脾、肾三脏不足，水湿上泛为痰或阴虚灼津炼液为痰，无形之痰留伏于肺，形成伏痰，成为哮喘夙根。汪老师认为，除伏痰外，哮喘内因主责之于伏风伏痰合邪为患［2］。禀受于先天，潜伏体内，疏之不散，息之难平，为多种风病的夙根。患儿体禀异质，素日伏风内潜，小儿状如常人，无任何疾病表现。然风性主动，为百病之长，常兼寒、热等邪，患儿一旦受到外风侵袭，或为异气、异味、异物、七情或运动等所触，外风、伏风相合，上犯于肺，肺失宣肃，搏结气道。基于此，汪老师提出风痰内蕴是小儿哮喘内在夙根。伏痰内蕴，伏风内潜，风痰相搏，蕴于体内，外风所犯，两风相合，引动伏痰，则合而为病，致使小儿气道拘挛，气机升降失调，痰随气升，气因痰阻，风痰相搏交阻于气道，喉中痰鸣作响。因伏风、伏痰均与小儿先天禀赋及脏腑气血阴阳失衡有关，风痰深伏于体内，一旦形成，难以根除。

2小儿哮喘分三期论治［3］

2.1哮喘迁延期的提出

元代朱丹溪已经认识到哮喘有已发、未发之分，在《丹溪心法》中提出“凡久喘未发，以扶正气为要，已发以攻邪为主”。该学术观点沿用至今，影响深远，后世医家据此将哮喘分为发作期、缓解期论治。汪老师临证观察到大多哮喘患儿经发作期治疗后外邪暂去，临床症状虽可暂时缓解，但稍有触冒外邪、异气、异物则哮鸣又起，病情易于反复。此阶段病机不可单纯用发作期邪实或缓解期正虚来认识，多属风痰恋肺，气息尚未平复，而正气已虚，难御诱因侵袭。汪老师在其主编的第1版《中医儿科学》［4］中将肺实肾虚证纳入哮喘发作期，该证型即邪实正虚并存，此为哮喘迁延期的雏形。其后临证多以三期论治哮喘，疗效颇佳。故于第9版《中医儿科学》［5］中将哮喘分三期论治，提出哮喘迁延期。

2.2发作期祛风涤痰，攻邪治肺

汪老师认为在哮喘发作期外邪引动内伏风痰、风痰壅肺、肺失宣肃是其主要病机，临床以咳嗽咯痰，喘息气促，喉间痰鸣为主要症状，临证重点在于辨寒热。风寒束肺证治以温肺散寒、豁痰平喘，方选小青龙汤合三子养亲汤加减，常用炙麻黄、细辛、干姜、半夏、莱菔子、僵蚕、五味子等。痰热阻肺证治以清肺涤痰、止咳平喘，方选麻黄杏仁甘草石膏汤合苏葶丸加减，常用麻黄、苦杏仁、石膏、桑白皮、前胡、葶苈子、紫苏子、射干、胆南星、地龙、黄芩、虎杖等。外寒内热证治以解表清里、定喘止咳，方选大青龙汤加减，常用麻黄、桂枝、杏仁、细辛、五味子、半夏、石膏、黄芩、葶苈子、紫苏子、紫菀等。

2.3迁延期标本兼治，消风扶正

迁延期症见咳喘减而未平，静时息平，活动后喘鸣发作，喉中有痰，纳呆，便溏，舌质淡、苔薄白或白腻，脉弱，指纹紫滞。风痰恋肺是哮喘迁延期的病机关键，辨证重点在辨虚实及辨脏腑。风痰恋肺、肺脾气虚证治以消风化痰、补益肺脾，方选射干麻黄汤合人参五味子汤加减，常用炙麻黄、陈皮、法半夏、紫苏子、细辛、太子参、五味子、炙黄芪、白术、防风、僵蚕、地龙等。风痰恋肺、肾气亏虚证治以泻肺祛痰、补肾纳气。偏于上盛者用苏子降气汤加减，常用紫苏子、苦杏仁、前胡、法半夏、陈皮、肉桂、紫菀、炙款冬花等;偏于下虚者选方都气丸合射干麻黄汤加减，常用山萸肉、熟地黄、补骨脂、山药、茯苓、炙款冬花、半夏、五味子、炙麻黄、射干等。

2.4缓解期补益固本，调肺脾肾

哮喘缓解期外邪祛除，风痰内伏于体内，隐而不发，以正气亏虚为主。缓解期患儿临床诸症已除，但肺、脾、肾三脏功能不足及气血阴阳失衡，风痰潜伏于内。此期辨证重点是辨脏腑及气血阴阳，治疗当扶正以治其本，调理肺、脾、肾，以消除内伏风痰夙根。肺脾气虚证治以健脾益气、补肺固表，方选玉屏风散合人参五味子汤加减，常用炙黄芪、白术、防风、太子参、茯苓、半夏、橘红、五味子等。脾肾阳虚证治以健脾温肾、固摄纳气，方选金匮肾气丸加减，常用附子、肉桂、淫羊藿、熟地黄、山萸肉、杜仲、山药、茯苓、五味子等。肺肾阴虚证治以养阴清热、补益肺肾，方选麦味地黄丸加减，常用药麦冬、百合、五味子、山茱萸、熟地黄、枸杞子、山药、牡丹皮、茯苓等。

3典型病例

患者，女，11岁，2010年7月24日初诊:主诉:哮喘反复发作8年，加重2天。患儿近8年每于气温变化之季哮喘反复发作，昨日起咳嗽伴喘息加重，予西药治疗后稍缓解。刻诊:患儿咳嗽阵作，痰少色白，喉间痰鸣，晨起喷嚏流涕，鼻塞，纳食尚可，咽红，眠差，二便调，舌质红、苔薄白，脉浮，两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。证属哮喘发作期痰热阻肺证，治以宣肃肺气、化痰止咳。处方:炙麻黄3g，桑叶10g，桑白皮10g，苦杏仁10g，前胡10g，辛夷6g，款冬花6g，胆南星6g，细辛3g，地龙10g，黄芩10g，野菊花10g，炙枇杷叶10g，甘草3g。7剂，每日1剂，水煎服。

2010年7月31日二诊:咳嗽较前好转，以夜间为主，鼻塞，晨起喷嚏，流白黏涕，咽红。治以前法再进，初诊方加炙紫菀6g、五味子6g。7剂，每日1剂，水煎服。

2010年8月7日三诊:咳嗽已平，活动后偶有喘息气促，晨起仍有喷嚏，时流清涕，活动后汗出量多，纳寐佳，二便调，舌质淡、苔薄黄腻，脉浮缓，咽部充血。证属哮喘迁延期风痰恋肺、肺脾气虚，治以补肺固表、祛风化痰。处方:炙黄芪15g，苍术6g，白术6g，防风5g，煅龙骨20g(先煎)，煅牡蛎20g(先煎)，蝉蜕6g，辛夷6g，五味子6g，胆南星6g，地龙10g，黄芩10g，碧桃干10g，炙甘草3g。14剂，每日1剂，水煎服。2010年8月21日四诊:药后患儿病情较为稳定，但晨起仍有鼻塞、喷嚏、流清涕，活动后汗出量多，昨夜闻及患儿寐中痰鸣音，纳寐佳，二便调，舌质淡红、苔薄白，脉浮缓，咽部充血。治法同前，处方以三诊方去苍术，加蒺藜10g、茯苓10g。14剂，每日1剂，水煎服。

2010年9月4日五诊:无咳嗽咯痰，无喘息气急，晨起鼻塞，喷嚏较前好转，少量清涕，汗出减少，纳寐佳，咽部充血，二便调，舌苔薄白，脉平。证属哮喘缓解期肺脾气虚证，治以补肺固表、健脾益气，以四诊方去胆南星、白蒺藜、黄芩，加苍耳子6g、土牛膝12g。21剂，每日1剂，水煎服。患儿服上药后纳寐佳，咽部充血消失，汗出正常，无哮喘。继以前法门诊调养数周，2011年10月电话随访，哮喘未再发作。按语:该患儿治疗过程中消风化痰法贯穿始终。患儿为外感风热之邪，引动内伏风痰，痰热阻肺，肺失宣肃，风痰搏击于气道，发为哮喘。痰热之势不盛，治以炙麻黄为君，外开皮毛之郁闭以宣肺，內降上逆之气以肃肺，善于平喘;桑叶、菊花、黄芩清泄肺热;苦杏仁、桑白皮、枇杷叶、前胡、胆南星清肺化痰，止咳平喘;地龙清肺平喘兼以祛风;辛夷、细辛善通鼻窍。至三诊，患儿咳嗽虽平，但活动后喘息易作，提示患儿肺脾气虚，但风痰留恋，属迁延期，治以扶正消内风、固表御外风;煅龙骨、煅牡蛎、五味子、碧桃干收涩敛汗;黄芩、地龙、胆南星清热祛风化痰;而蝉蜕轻清，清利咽喉，既祛外风，又可祛内风。五诊时风痰内伏，患儿临床症状基本消失，但肺、脾、肾三脏气血阴阳亏虚，属哮喘缓解期，临床发现，哮喘缓解期多为肺脾气虚证。《素问·四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。重视哮喘缓解期治疗，随症加减御外风、平内风、消伏痰，健脾益气对小儿偏颇体质进行调理，终获良效。

来源：中医杂志作者：董盈妹赵霞汪受传