杜建治血管性痴呆经验

全国名中医杜建是福建中医药大学附属第二人民医院主任医师，擅长治疗心脑血管病、老年肿瘤及各类疑难杂症。深感杜建对血管性痴呆治疗的学术见解独特，治疗经验丰富。现作如下介绍。

病因病机

血管性痴呆是脑血管病变（如脑梗塞、脑出血、脑动脉硬化等）所导致的智能减退，其发病与增龄有关，随着我国社会老龄化加剧，血管性痴呆的发病率日渐增长。

杜老总结老年人病机变化，认为“痰、瘀、虚、毒”是血管性痴呆的病因病机。老年人脏腑功能减退，正气虚损，血运不畅，多痰多瘀，痰浊与瘀血相兼为患，甚至毒素堆积留置，“痰、瘀、虚、毒”是老年人不可忽视的病理因素。因此杜建认为血管性痴呆虽然病位在脑，但与脾肾功能失调关系极为密切。人到老年，肾中精气渐衰，精不足则化气无源，无力温煦、激发、推动脏气；精不化血或阴血不充，可致阴亏血少，诸脏、四肢、百骸、脑窍失其濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃健旺则能化生气血，填补肾精，充溢髓海；脾胃功能虚弱，导致气血生成、运行失常，无法正常输布、灌注，形成痰浊、瘀血。《医贯·痰论》云：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰。”肾阳虚衰，蒸化无权，聚液为痰；或肾阴不足，虚火内炽，灼伤津液，炼液为痰；或劳倦内伤，脾阳虚衰，中气不足，运化失司，则痰浊内停；或七情失调，恼怒伤肝，气郁化火，灼液成痰。情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀。内生病理产物蕴积体内不能及时排出，日久必化热而形成“浊毒”，致脑窍壅塞，神机失调而发生痴呆。从脏腑功能渐衰，精、气、神受损方面来认识，虚是血管性痴呆的病理实质。《灵枢·海论》说：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧。”精血亏虚，髓海渐空，瘀血阻滞脑络，脑气不能与脏气相接；或为痰浊阻络，清窍被蒙；或为痰瘀互阻，脑力为伤。因虚致瘀，或因郁致瘀，或因内、外邪毒阻闭致瘀。可见，血管性痴呆的总病机为虚、痰、瘀、毒互为因果，属于本虚标实证。临床辨证论治一般分为虚、实二大类，虚为髓海不足、肝肾阴虚、脾肾两虚；实为痰浊阻窍、瘀血内阻。临证往往虚实夹杂。

证候特征

虚证①髓海不足：头晕耳鸣，怠惰思卧，毛发焦枯，骨软痿弱，舌淡苔白，脉沉细弱，两尺无力。具有头晕耳鸣、毛发焦枯主症，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

②肝肾亏虚：颧红盗汗，眩晕耳鸣，肌肤不荣，筋惕肉，舌红少苔，脉弦细数。具有颧红盗汗、眩晕耳鸣主症，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

③脾肾两虚：倦怠流涎，四肢欠温，纳呆乏力，腹胀便溏，舌淡体胖，苔白滑，脉沉弱无力。具有纳呆、腹胀便溏主症，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

实证①痰浊阻窍：头重如裹，腹胀痞满，呆钝少言，倦怠嗜卧，舌淡，苔厚腻，脉濡滑。具有头重如裹、腹胀痞满主症，其它症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

②瘀血内阻：神情呆滞，智力减退，语言颠倒，善忘，口干不欲饮，久病反复加重或肢体麻木不遂，皮肤枯槁，见瘀斑瘀点，舌质暗紫有瘀斑（点），舌下静脉曲张，舌苔薄白，脉弦细或涩。具有肢体麻木不遂、皮肤枯槁，见瘀斑瘀点等主症，其他症状2项即可判断，舌象必备。

治则治法

杜建根据多年经验总结，“血管性痴呆患者多虚多瘀，以肾虚血瘀为主”，是邪实、正虚，虚实夹杂的疾病，在治疗中，要始终贯彻扶正与祛邪相结合的原则。针对脾肾不足，杜建强调应重视补益脾肾，认为脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，寓元阴元阳，具有生精化髓功能。健脾补肾则先后天俱强，神明得养。针对痴呆患者痰凝、瘀阻等邪实表现，可随症变化，佐以祛湿化痰、活血化瘀之品，使痰祛瘀化而毒解。

血管性痴呆从肾→脾、虚→瘀，着重从脾肾入手，强调对痰虚实夹杂证候进行诊治，突出了病机之本。针对血管性痴呆共性核心病机，杜建制定基本治法：补肾健脾养血活血法，并依此应用康欣胶囊治疗血管性痴呆。

临床和实验研究

杜建补肾健脾养血活血治法的临床经验不但得到疗效的肯定，也从实验研究得到进一步的证实。本课题组通过双侧椎动脉烧灼封闭和摘除单侧性器官的造模方法创制肾虚血瘀证型的血管性痴呆大鼠模型，经过行为学观察，模型符合肾虚血瘀型血管性痴呆动物模型的特点。实验证实康欣胶囊能有效增加海马、下丘脑、枕部皮质等部位乙酰胆碱（Ach）、多巴胺（DA）的合成和释放，减少兴奋性氨基酸，降低海马、下丘脑、枕部皮质神经胶质细胞酸性蛋白（GFAP）的表达，促进神经细胞原癌基因蛋白（Cfos）、神经生长因子受体A（Trka）表达；提高免疫系统淋巴细胞CD4/CD8比值；改善模型大鼠性激素水平；康欣胶囊及其拆方能促进Ach、DA的合成；具有抑制星形胶质细胞，防止神经细胞凋亡，活跃特异性神经生长因子受体的作用，从而保护神经细胞，改善血管性痴呆（VD）大鼠的学习记忆能力。经临床系统观察，康欣胶囊能显著地改善VD患者的智能量表评分，可有效提高认知能力，减轻肾虚血瘀症状；降低患者血浆HCY、β-Ap、ET水平，提高一氧化氮呼气（NO）测定水平，调节性激素失衡，延缓了病程发展，提高生存质量，减轻家庭的护理负担，收到良好的社会效益。

典型医案

戴某，男，79岁，于2008年1月31日初诊。患者于2005年11月因脑梗塞，逐渐出现记忆力减退，2周前突然加重，出现外出迷路，记不清自己的年龄，计算能力明显下降，用过的物品找不到，遇亲友想不起称呼，生活不能自理，无故哭笑，寐欠安，纳差，脘腹胀满，夜尿增多。舌淡红，苔白腻，脉细弱。实验室报告：内皮素67.498nmol/L，一氧化氮5.53nmol/L，雌二醇178.19nmol/L，睾酮6.66nmol/L。CT：右颞叶多发性陈旧性梗塞，脑萎缩。Hachinski缺血指数量表7分，MMSE检查12分，ADL表30分，老年抑郁量表19分，依据血瘀证定量诊断标准评定血瘀分为4分。

诊断：（脾肾两虚，痰湿阻络型）呆病（西医亦称为血管性痴呆）。

治法：补肾填精，健脾化痰。

方药：淫羊藿10g，女贞子10g，枸杞子10g，制何首乌10g，当归10g，菟丝子15g，黄芪18g，灵芝10g，制黄精12g，丹参6g，山楂10g，远志6g，石菖蒲10g，陈皮6g，半夏6g，薏苡仁18g。水煎，100mL/次，2次/天，1日1服。

2月16日二诊：饮食较前增加，睡眠好转，夜尿次数减少。舌红，苔薄黄，脉细。服此方后脾气健运，痰湿得化，但仍肾虚髓空，脑失充润，神明呆滞，故仍补肾填精、健脾益气，方去陈皮、半夏、薏苡仁、石菖蒲，加酸枣仁6g，菊花12g，地骨皮6g。服法同前。

3月2日三诊：经前期治疗，患者记忆、计算力明显好转，一般生活能自理，无故哭笑症状基本控制。

继续予二诊方药治疗1个月。随访1年，病情稳定。

按杜建认为患者年老体弱，脾肾亏虚，髓海不充，精血衰少，痰浊阻塞机窍，不能升清化浊，脑络不通，脑脉失养，神明失用则发为呆病。治疗本病既要立足于老年人肾虚精亏之全局，又要着眼于脏腑病变之局部，兼顾补肾与健脾，才能更好地发挥作用。单纯滋阴填精，不仅药之甘味，难以化成肾中精血，精血不生，反易成阴凝之邪伤伐元气。若纯使用壮阳之品，或获一时之效，但势必耗损精血，使虚损益甚。因此必须重视脾胃，顾护脾胃之气，脾胃健壮，生化有源，水谷精微化生精气，充养肾中精气，则先天得到培植补益，当日渐充盈，神明得养。患者年老年久病，脏腑功能虚弱，气化不力，痰湿凝滞，属虚实夹杂之证。正虚遭邪侵，邪滞更伤正，邪结不祛则正气难复。但治疗之法不可与年青体壮之人同日而语。杜建认为老年疾病无论何证，都难以承受攻伐，因损之极易，培补甚难。应在扶正的基础上进行祛邪，宜缓缓调补，长期渐进，抓主要矛盾，中病辄止。如《灵枢·本神篇》所说的要“知其气血虚实，谨而调之也”。年迈之体，辨证要准，立法要稳，选方要精，用药要轻，宁可再剂，不可重剂，对症下药，多可起力拔千斤的作用。（沈双宏蔡晶福建中医药大学 魏开建福建中医药大学附属第二人民医院 陈松怡福建中医药大学附属人民医院）