血管性老年痴呆的中医证治病案

浅议从“脾胃虚则九窍不通”论治血管性痴呆

血管性痴呆是一种由缺血性、出血性脑血管疾病导致的获得性智力损害障碍。随着人口老龄化及脑血管疾病发生率升高，血管性痴呆患者数量也在日益增多。该病主要表现为认知、记忆、语言、视觉功能障碍，属于中医“呆病”“痴呆”等范畴。目前，西医尚缺乏特效治疗方法，多选用乙酰胆碱酯酶抑制剂及N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗药以改善患者认知功能[1]。

王晞星，系第4届国医大师，首届全国名中医，主任医师，博士研究生导师，第4、5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。其从事临床工作多年，对血管性痴呆的治疗有独特见解，现将其从“脾胃虚则九窍不通”论治血管性痴呆思想及以健脾益气、升阳开窍为根本治法，用益气聪明汤加味论治血管性痴呆的经验介绍如下。

1脾胃虚与九窍不通的关系阐释

脾胃虚则九窍不通的概念首见于《素问·玉机真脏论》言：“脾大过，则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通。”九窍是《黄帝内经》中的一个基本概念。九窍一般指眼、耳、口、鼻、前后二阴，也有学者认为还包括喉部及脑窍[2]。《脾胃论》言：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利。”脾胃为元气之根本，脾胃健运，精微周转全身，精气皆出，九窍得通。《素问·玉机真脏论》言：“其不及则无冲和土气，五脏气争，而令九窍不通。”脾不足，五脏俱争气血津液，则会引起九窍不通。由此可知，脾的盛衰与九窍的生理、病理变化紧密相关。李东垣在《脾胃论》中设专篇“脾胃虚则九窍不通论”论述脾胃虚与九窍失利，强调九窍安和赖于脾胃。脾胃虚弱，中焦不足，运化水谷精微能力降低，生化乏源，脏腑经络无法秉受荣气，官窍失养而致九窍不通。此外，窍道阻塞也是疾病发生的另一病机。脾胃虚弱，正气不充，水湿运化无权，清浊升降紊乱，聚湿成痰，蒙蔽清窍或痰瘀随周身气机流转闭阻九窍而致窍病。李克绍教授在《李克绍医学全集：胃肠病漫话》中提出“胃肠病致九窍不和”的理论，认为脾胃和，则气机通畅，升降得宜，气血生化有源，九窍通利；脾胃病，则气机壅滞，气血乏源，九窍失养，发生闭塞[3]。综上可知，九窍通利有赖于脾脏充实健旺，脾气充足是九窍通利的物质基础。

2脾胃与脑窍不通的关系论解

脑为元神之府，主思维、神识、记忆，虽为先天之精所生，却赖于后天精气濡养。一般而言，脑窍又称脑髓窍、清窍、机窍。五脏调和，上下相交，脑窍得气血津液濡养，气机通畅，才能功能如常[4]。

2.1病因病机

(1）脾胃虚弱，生化乏源，脑窍失养脾主运化，为脑功能正常运转提供物质保障。

脾胃健旺，清气及精血充足，则脑窍清利，神明自清。脾为湿土，脾润可长养百脏。若脾胃虚弱，气血生化乏源，致使气虚津亏，无法上荣脑髓，脑窍失养，不荣则痛[5]。健脾益气、升阳益胃是治疗脑窍不利的重要治法，临床常以补中益气汤为基础方加减用药。如此清阳之气可随“脾气散精”分布于全身诸孔窍道，脑窍得养则神志清利，思维敏捷。

(2）脾失健运，痰浊上泛，脑窍闭塞脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源，脏腑气机升降的枢纽。

气机畅达，运化得力，则脾胃共同完成饮食水谷的消化、吸收。若脾胃既病，中州失于斡旋，清浊不分，升降不得，诸窍亦不得通利。清气不升则气血乏源，浊气不降则糟粕壅滞。《石室秘录·痴呆》言：“痰气最盛，呆气最深。”可见痰浊阻塞清窍可发为痴呆。脾为生痰之源，脾主升清，胃主降浊，脾胃虚则中焦斡旋不利，痰浊不降随周身气机流窜，上行至脑可蒙蔽脑窍致神明失清。正如《辨证录》言：“胃气之衰，肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”脾气虚，则气血运行不畅，气滞血瘀，痰瘀互结，阻塞九窍，致神志不清，发为呆病。臧堃堂教授认为，年老脾气虚弱，运化不及，水湿凝聚成痰，上行扰乱神明，发为老年性痴呆[6]。

2.2脾胃与脑经络相关联

脾胃与脑凭借经络之气相关联[7]。《灵枢·经脉》言：“胃足阳明之脉……出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”《灵枢·动输》云：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。”足阳明胃经与脑髓之间的经络相关联，而脾胃经互为表里，故足太阴脾经亦与脑相关。《灵枢·经脉》云：“足阳明之别，名曰丰隆。去踝八寸。别走太阴；其别者，循胫骨外廉，上络头项。”由此可见，脾胃可通过经络将运化的气血津液等精微物质上输于脑窍，滋养髓海，使脑窍发挥其正常生理功能。《灵枢·经脉》论足阳明胃经经脉病候：“病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊……甚则欲上高而歌，弃衣而走。”若胃经别络病变，则会有“实则狂癫，虚则足不收”。可见，不论是足阳明胃经本经病变，还是或别络病变，均会影响“脑主神明”而出现一系列神志病。阳明经为多气多血之经，足阳明胃经循行上络于脑，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃与脑经络相关联，这为后世医家从固护脾胃方向论治脑病提供经络学基础和新的治疗思路。

2.3脾脑之间的现代机制研究

研究表明，调理脾胃方药可延缓认知障碍，防治痴呆，对脑病有良好的调节作用。如张耀尹[8]发现，益气健脾法可以调节TLR4/MyD88/NF-κB信号通路的活跃程度，降低认知障碍大鼠脑内的炎性反应和过氧化损伤，延缓认知障碍的病变过程。梁海凌[9]研究发现脾脑之间有共同的物质基础，即脑肠肽。脑肠肽有双重调节作用，既可调节胃肠功能，又能调畅情志，改善记忆。研究证实，调节痴呆大鼠肠道微生物生态平衡、改善肠道菌群可以减少β-淀粉样蛋白的积累，降低炎性反应，从而改善认知功能障碍和提高记忆力[10]。王彩霞等[11]观察发现滋补脾胃方可以降低脂质过氧化损伤的痴呆大白鼠的脂质过氧化反应，提高抗氧化酶活性。

综上所言，脾、脑关系密切，不论是脾虚生化无源，气虚精亏致脑失濡养，脑窍不通，还是脾胃升降失调，枢机不利，清浊相干，痰湿上扰清窍致脑窍不通，抑或从经络相关、机制研究等角度探寻，均可以得出脾胃不及发为脑病的结论。

3血管性痴呆的中医证治

血管性痴呆是在脑血管疾病所致脑损害基础上形成的一种渐进性、获得性认知功能障碍综合征，多在中老年起病[12]。该病属中医“痴呆”“呆病”范畴，主要临床表现有认知力、学习及记忆能力等进行性下降，伴有语言表达功能、定向力等不同程度的受损。刘敬楠等[13]认为，老年性痴呆的病因病机主要是年老体衰，五脏亏损，脑消髓减，或因痰瘀闭阻，血行涩滞，气机不畅，导致神明失和，发为痴呆，临床治疗时应重视滋补肝肾，培补后天。脑为髓海、清阳之府，依赖于清气温煦，精血滋养。若脾气升清无力，散精不足，脑髓失去营养物质滋养，则见神情淡漠、反应迟缓、记忆力差等表现的健忘痴呆。此外，《辨证录·呆病门》指出：“治呆无奇法，治痰即治呆。”认为痰浊闭阻是痴呆发病的重要病机。若脾失健运，胃失和降，体内水液疏散失调，聚湿成痰，痰浊随全身气机升降，上蒙清窍，脑窍为痰浊所阻，闭塞不通，导致痴呆。健脾益胃、升举清气、开郁化痰是血管性痴呆的重要治法。益气聪明汤出自《东垣试效方》，具有补中益气、助气升阳的功效。方中黄芪、党参温补脾胃，益气生血，意在治本；葛根、升麻、蔓荆子入阳明经，鼓舞胃气，携精微上行于头目，通利九窍；白芍味酸、性微寒，补中焦，通血脉；黄柏滋肾坚阴，存无阴阳无以化生之意；甘草调和脾胃。补气药联合升散药，使清阳得升，脾胃和调，中气得补，故九窍通利，智聪。彭艳等[14]研究发现加味益气聪明汤能提高血管性痴呆大鼠大脑皮层区5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）的含量，调节传递效能，从而改善大鼠学习及记忆能力。刘玉梅[15]通过临床观察发现益气聪明汤加味对血管性痴呆患者具有明显疗效。

4病案举隅

患者，女，67岁，2021年3月26日初诊。2020年12月行右额叶胶质瘤切除术，术后病理示：砂粒体型脑膜瘤（窦旁颅内占位），伴梗死，WHO分级Ⅰ级。术后予以6次放疗，化疗1个周期后，因脑积水中止治疗。2021年2月26日复查磁共振示：颅内占位术后改变；右侧基底节区异常信号，考虑坏死灶；脑室周围间质性水肿。2021年3月于北京某医院行脑室腹腔分流术。现症见周身乏力，反应迟钝，记忆力、注意力、言语表达能力、思维逻辑能力等均有所下降，神情淡漠，头晕，纳差，眠差，舌淡，苔白，脉沉细。辨证为脾胃虚弱，中气不足，脑窍失养。处方为益气聪明汤加减。方药组成：炙黄芪60g，党参片20g，炒蔓荆子10g，川芎12g，炒白芍10g，黄柏12g，升麻6g，石菖蒲20g，龙骨30g（先煎），远志10g。30剂，水煎，每日1剂，早晚分服。2021年4月27日二诊：患者纳差，记忆力差，不喜言语，反应迟缓，精神差较前改善。上方加益智仁10g，桂枝12g。30剂，煎服法如前。2021年5月25日三诊：患者精神状态佳，言语交流较前增多，注意力、记忆力微提高，反应较前敏锐，纳眠均改善，家属对疗效较为满意。二诊方加丹参30g，川芎加至30g。30剂，煎服法如前。2021年6月家属述患者整体状况较前明显好转，乏力、淡漠、反应迟钝、记忆力下降等症状均有改善。

按语：患者系脑胶质瘤术后，以乏力、记忆力下降、神清淡漠、言语不清为主症，结合舌脉，辨证为脾胃不虚、中气下陷证，故投以益气聪明汤去葛根、甘草，加龙骨、远志、石菖蒲以增强益智开窍之功，加川芎以增气血运行之力。二诊时，患者脾胃得健，中气渐充，乏力、精神差好转，仍有记忆力差，不喜言语，反应迟缓，故初诊方加益智仁温脾暖肾，桂枝振奋阳气。三诊时，守二诊方再进，加丹参、川芎以增活血化瘀、通络透窍之功，患者整体情况好转。

5小结

血管性痴呆为老年常见病，王晞星教授基于“脾胃虚则九窍不通”理论，认为血管性痴呆根本病机责之于脾胃虚弱，清阳不升，故以健脾益气、升阳开窍为治法，以益气聪明汤加减论治该病，临床收效良好，可有效改善患者临床症状，提高患者的生活质量。

来源：中国民间疗法作者：刘然申丽丽高宇王晞星

山西省中医药研究院