基于现代名老中医经验的痰饮常见证候及其特征的研究

痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证［1］。西医对本病的发病机制尚不确定，治疗多仅仅以对症治疗为主。中医理论作为一套科学的理论体系，必然有其稳定、核心的内容，中医对疾病的认识必然存在一定的共性规律［2］，尤其现代名老中医对痰饮的辨证以中医基础理论为指导，从整体观念出发，重视标本变化，临床疗效显著。因此，本文基于《现代名老中医肺病数据库》和《期刊中医肺病数据库》，建立《现代名老中医诊治痰饮文献研究数据库》，总结现代名老中医积累的临床经验，对痰饮的常见证候及临床特征进行分析，为痰饮临床诊疗提供依据。

1资料与方法

1.1资料

1.1.1文献来源文献数据来源于已建立的《现代名老中医肺病数据库》(1911—2011年)和《期刊中医肺病数据库》(1989—2012年)。

1.1.2纳入标准①1990—2011年全国名老中医诊治痰饮的相关文献;②1911—1990年从事临床一线工作30年以上、著有肺系疾病相关著作或发表文章、并具有一定学术影响力的名老中医，诊治痰饮的相关文献。

1.1.3排除标准①重复发表或出版的文献，只取一篇;②科普类的文章。

1.2方法

1.2.1数据库建立基于已建立的《现代名老中医肺病数据库》和《期刊肺病数据库》，以“痰饮”“悬饮”“饮证”为关键词进行检索，采用EXCEL2010软件建立《现代名老中医诊治痰饮文献研究数据库》。数据库包括病名、证候、症状(包括舌质、舌苔、脉象)等内容。

1.2.2证候术语的规范参照《中医临床诊疗术语》［3］和《中医药学名词》［4］规范中医证候名称。对病因病机相同的证候统一证候名，如痰湿阻肺证与痰浊阻肺证统一为痰湿阻肺证。

1.2.3症状术语的规范参照《中医临床诊疗术语》［3］和《中医症状鉴别诊断学》［5］对症状进行规范，如“呕吐”“呕吐清涎”“干呕”统一为“呕吐”。

1.2.4统计分析利用SPSS22.0软件，采用频数描述、因子分析和聚类分析方法分析痰饮常见证候及其特征。

2结果

2.1证候分布

证候数据275条，规范后证候共计13种。出现频率在3%以上的依次有痰饮停肺证(29.1%)、水饮停肺证(25.8%)、痰湿阻肺证(17.8%)、寒饮停肺证(12.0%)、脾肾阳虚证(11.3%)、痰热蕴肺证(6.5%)、脾阳虚水泛证(6.2%)、气阴两虚证(3.2%)，见表1。

表1证候分布

证候频次频率(%)证候频次频率(%)
痰饮停肺证8029.1气阴两虚证93.2
水饮停肺证7125.8邪犯胸肺证72.5
痰湿阻肺证4917.8肺热壅盛证72.5
寒饮停肺证3312.0肺阴虚证62.2
脾肾阳虚证3111.3饮留胃肠证62.2
痰热蕴肺证186.5阴虚内热证20.7
脾阳虚水泛证176.2

2.2症状因子分析与聚类分析

提取症状81个，依据本组资料症状频率的分布，选取频率≥2%的症状进行因子分析及聚类分析。①对所纳入的症状进行因子分析，通过KMO值和Bart-lett球形检验，若KMO＞0.5，表示适宜做因子分析，且其值越大，因子分析效果越好;若KMO＜0.5，表示不适宜做因子分析。本研究KMO=0.635，P=0.000，说明变量间不独立，数据适宜做因子分析。②将提取的公因子(载荷系数≥0.3)作为变量再进行系统聚类分析。本研究共提取了18个公因子(用F表示)，对提取出的公因子进一步聚类分析，根据树状图并结合专业知识，得到8类较有意义的症状聚类组合，症状组合与证候推断见表2。

表2症状因子分析与聚类分析结果



2.3痰饮临床常见证候

采用频数描述的方法筛选出频率≥3%的证候有痰饮停肺证、水饮停肺证、痰湿阻肺证、寒饮停肺证、脾肾阳虚证、痰热蕴肺证、脾阳虚水泛证、气阴两虚证(见表1)。根据常见症状的因子分析与聚类分析结果所推断出的证候有痰饮停肺证、邪犯胸肺证、痰湿阻肺证、肺阴虚证、水饮停肺证、脾阳虚水泛证、气阴两虚证、寒饮停肺证(见表2)。利用两种方法相互验证，并结合临床，判定二者共有证候作为痰饮常见证候，共有6种，分别是:痰饮停肺证、水饮停肺证、痰湿阻肺证、寒饮停肺证、脾阳虚水泛证、气阴两虚证。

2.4常见证候的临床特征

对常见证候的临床症状依据频数描述、因子分析与聚类分析结果，并结合临床，进行主、次症的判定。具体判定标准如下:①按症状出现的频率判定:频率≥40%的症状作为主症，频率≥25%且＜40%的症状作为次症;②因子载荷系数≥0.5的症状作为主症，≥0.3且＜0.5的症状作为次症。两种方法同为主症的就作为该证候的主症，一种方法为主症者结合专业知识和临床进行主、次判定。两种或一种方法为次症者均作为该证候的次症。常见证候的症状频率分布与因子分析结果见表3。

表3常见证候的症状频率分布与因子分析结果



2.4.1水饮停肺证①主症:咳嗽、不能平卧、呼吸困难、小便不利;②次症:喘息、胸痛、心悸、头晕、目眩，苔白、苔厚、脉弦。

2.4.2脾阳虚水泛证①主症:喘息、浮肿、纳呆、淡白舌、薄苔、脉虚、脉濡;②次症:咳嗽、咳痰、不能平卧、畏寒、白苔、脉细。

2.4.3痰湿阻肺证①主症:咳嗽、咳痰、喘息、脉弦;②次症:不能平卧、苔白腻、脉滑或细。

2.4.4气阴两虚证①主症:咳嗽、胸闷、发热、盗汗、乏力、气促、脉弱;②次症:喘息、胸痛、心悸、腰酸、小便黄、红舌、纳呆、脉数。

2.4.5寒饮停肺证①主症:咳嗽、咳痰、喘息、痰多、畏寒、气逆、苔腻、脉弦滑;②次症:不能平卧、白苔、厚苔。

2.4.6痰饮停肺证①主症:咳嗽、咳痰、心悸、呕吐、脘腹胀满、胸膈痞满、滑苔、脉沉;②次症:喘息、气短、胸痛、胁痛、小便不利、苔白腻、脉滑。

3讨论

汉朝张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》［6］始有“痰饮”名称，开创了中医痰饮病学论治的先河［7］，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义的痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证［1］。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出“饮后水流在胁下，咳唾隐痛，谓之悬饮”。现代医学对于痰饮的研究没有统一标准，而本文研究的痰饮为广泛意义的痰饮，“痰饮”“悬饮”“饮证”等为关键词进行检索，建立数据库，总结现代名老中医积累的临床经验，对痰饮的常见证候及临床特征进行分析。

本文基于现代名老中医诊治痰饮的文献，对其中涉及的证候进行数据分析，筛选出频率≥3%的证候有8种，分别是:痰饮停肺证、水饮停肺证、痰湿阻肺证、寒饮停肺证、脾肾阳虚证、痰热蕴肺证、脾阳虚水泛证。对痰饮常见症状采用因子分析结合系统聚类分析方法降维，根据结果推测证候归属，共得到8组较有意义的症状聚类组合，推测出的证候归属分别是:水饮停肺证、气阴两虚证、脾阳虚水泛证、肺阴虚证、寒饮停肺证、邪犯胸肺证、痰饮停肺证、痰湿阻肺证。

根据证候的频数描述、症状的因子分析及聚类分析结果推断出的证候归属不完全相同，利用两种方法相互验证、补充，结合有关专著、教材，并依据《病证结合模式下证候诊断标准建立的关键环节》［8］中论述证候诊断标准确立中的考虑因素，通过两种方法得到的共有的证候，并与临床情况相结合，选取6种作为痰饮临床常见证候，分别是:水饮停肺证、脾阳虚水泛证、气阴两虚证、寒饮停肺证、痰饮停肺证、痰湿阻肺证。上述结果与专著论述或报道［1，9－11］实质相同，但又有进一步深入的研究，辨证论治是中医临床医学的精髓［12］，在辨证正确的基础上，论治才会取得更好的临床效果。在对现代名老中医经验的痰饮病因病机规律研究中发现，“饮邪”这一病因频率最高，为致痰饮的一大病因，专著论述或报道中饮停胸胁证为痰饮一大证候，通过总结现代名老中医经验，可以将饮停胸胁这一证候细分为“痰饮停肺证”“水饮停肺证”“寒饮停肺证”“痰湿阻肺证”等证候，从而将致病因素“饮邪”更进一步描述出来，可为由不同“饮邪”所致痰饮的诊治提供依据;《素问·六元正纪大论》曰:“土郁之发，民病饮发湿下”［13］等，说明脾脏功能失调，湿邪淫溢，可发生停饮之病，尤其以脾失健运，三焦气化失调，水饮停聚为主要原因，故脾阳虚水泛证为痰饮之常见证候;气阴两虚证候在以往的专著论述或报道中未明确指出，考虑为本病后期，饮阻气郁日久，化火伤阴，加之邪恋正伤，正气亏虚，从而形成气阴两虚之证候。

证候的临床主、次症划分或判定方法及依据是证候诊断标准规范化研究中的又一个关键问题［8］。河北名老中医刘保和认为，在一个疾病的发展过程中，可以出现很多症状，只要在这些症状中抓住1～3个主要症状，就可断定这个疾病的证候，从而采取相应的治法，达到治愈疾病的目的［14］。通过对各个证候的主次症进行分析，发现咳嗽、咳痰、喘息是痰饮病主要症状，出现在每个证候当中。在本研究结果中痰饮停肺证、水饮停肺证、寒饮停肺证、痰湿阻肺证几个证候较为接近，仅仅从证候名称很难区别开来，通过主次症的划分可以得出咳嗽、咳痰、喘息兼有畏寒、气逆者多为寒饮停肺证;兼有呕吐、脘腹胀满、胸膈痞满等症状者多为痰饮停肺证;兼有呼吸困难、小便不利的多为水饮停肺证;不伴有他症，苔白腻多考虑痰湿阻肺证。脾阳虚水泛证、气阴两虚证易于鉴别。本研究采用症状频数描述与因子分析结合的方法对常见证候的主、次症进行判定的方法进行痰饮病中医证候研究，明确各常见证候的症状构成，反之通过主次症来准确判定所属证候，从而为临床确立治疗方药提供依据，本文献研究结果尚需进一步的临床研究验证。

来源：上海中医药杂志作者：春柳李建生马锦地王至婉李庆磊蔡永敏孙曙明