王九峰哮病辨治刍议

发布时间:2018-03-29   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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王九峰,乾隆嘉庆年间名医,自少习歧黄之术,家学渊博,其学术思想开后世“孟河学派”之先河。《王九峰医案》[1]为其思想集大成之作,医案记载平正通达,析理深入浅出,用药精当,制剂灵活,较全面地反映了王氏疾病辨治的经验及学术成就。对哮病的辨治,王氏重视肺、脾、肾三脏在发病过程中的相互作用,注重后天中焦脾胃的转枢,强调先天肾的精气贮藏。

1病因病机

1.1病因肺为五脏之华盖,清虚之所,娇弱而不耐邪,外合皮毛,下荫于肾。哮病之变,必为久生。盖因髫年宿哮之根,发今时之病,强调遗传因素在哮病发病过程中的重要作用,如其医案中“髫年宿哮”“髫年咳嗽”“髫年哮喘”“哮喘起自髫年”等为之佐证。哮不发时亦如常人,发时则喘呼不得平卧,缘何而发?王氏认为哮病多“起自风寒”,强调风寒为哮病发作的重要诱因,不仅体现在哮病发作的时节,亦体现在治则治法中,如“秋冬举发”“每遇秋冬即发”“寒束肺俞”“寒客肺俞”“风寒外束”及“外受风寒郁遏”等,治有“温肺化痰”之法。

《黄帝内经》曰:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”,素体强健,哮可安稳,若体虚正亏,一有诱因,即可发病。王氏指出体虚病后之状态,亦是哮病发作的原因之一。哮本有夙根,反复发作,经久累及脾肾,肾乃先天之根本,精气之始原,脾为后天之本,精气之化源,脾肾亏虚则正虚不能御邪,故哮有“每遇劳碌,触邪即咳”者,亦有“操劳易饥,精神疲倦”即发者。王氏指出,素有哮之妇人,产后下虚最多,易使痰饮上泛变生哮喘,故应注意产后调理。

此外,情志因素不容忽视,素来善饮善怒,土为木乘,怒则气上,易致痰随气升,诱发哮喘。因此,王氏指出“不宜烦劳动怒”。与此同时,王氏强调失治误治亦为哮喘发作的又一诱因,“因循怠治,致令邪郁肺络,变生哮喘”。

1.2病机哮病本质在于夙根之“伏痰”,朱丹溪言“哮喘专主于痰”,义为哮病辨治应以痰为核心。痰既是病理产物,又是致病因素,王氏阐述为“液败为痰,痰成窠臼”、“液变为痰”等。“液”为之何?《灵枢·决气》曰:“谷气入满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤泽润,是为液”,《灵枢·五癃津液别》指出津液之中,“液”为“流而不行者”,同时《类经·藏象类》注曰:“液者,津之浊者也”。上论可以看出,“液”为人体正常生理需求,只有当机体水液生成、运化、输布功能障碍时,液可变为病理产物痰饮,此中清稀者饮,稠厚者为痰。王氏提出由液变痰,实质揭示了哮病发生的病理变化:肾阴虚虚火可炼液为痰,肾阳虚可致阳虚水泛为痰,中焦亦得不到真火之温煦,聚湿生痰,上贮于肺而影响肺之气机升降,输布功能失常,亦不能主气,而致痰浊内蕴。痰生有源而疏泄无道,结成窠臼。

与此同时,在承袭前人理论的基础上,王氏认为,哮病除痰饮为患之外,“伏风”亦为其发病的重要病机,其多次论述“伏风为患”“肺有伏风”“风伏肺经”及“肺蕴风痰”等,义为强调“伏风”在哮病发病过程中的重要作用。风何以伏肺?王氏提出“阴阳两伤,脾肾双亏,以致风伏肺经”。正虚邪凑,正气无力抗邪外出,且风邪无力单独致病,必伏肺而不出。风为百病之长,一有外风引动,肺之伏风(内风)作乱,哮喘作矣。因此,哮病虽以肺之症状为表征,但“伏风与伏痰(饮)”为该病之窠臼,肺、脾、肾亏虚乃该病之实质,辨证治疗均应以此为圭臬。

2辨证论治

2.1五行生克,子母相及五行之生克制化,作为一种思维方法贯穿于中医学理论体系的各个方面,它可以阐释人体的生理病理,指导中医诊断与临床。王氏将“五行相生相克”、“子母相及”之理论运用于哮病的辨治中,“培土生金”“金水相生”之法尤效。王氏言咳甚致使哮病复作,缘痰多气阻,迫津外泄而出现额上有汗之症,是为肺虚不能主扬诸气,肺气不降;脾虚中气不能树定中枢;肾虚诸气不纳,宜调中养肾,纳气归窟:党参、茯苓、半夏、姜和枣健运中州以化痰,树定中气;独一味海参益肾填精;苏梗顺气宽中,助麻黄宣肺平喘,此取子母相生之法。若形丰脉软,秋冬咳喘,痰带涎沫红丝,此乃风痰盘踞,外强中干,补散兼难,最宜培土生金:六君以健脾化痰;杏仁与桔梗宣降相因,调和气机,祛痰止咳;苏梗顺气宽中[2];一味胡桃补虚散寒。若便溏浮肿,喘不得卧,以六君和薏苡仁、建莲补中益气,化痰祛湿,霞天曲豁沉疴痼痰[3],大腹皮豁痰下气,土旺自能生金。

2.2外感内郁,宣清凉散《黄帝内经》曰:“诸气膹郁,皆属于肺”,肺为华盖,居上焦阳位,《经》以需邪阳受之,阳受之则入六腑,入六腑则身热不得卧,上为喘呼是也。哮病发作,多有诱因,外感风寒多为起元。遇冷而发者,最宜参苏温肺汤。风寒外束闭肺,肺气宣降不利则气壅作喘。王氏言应以“清剂扬之”,观其方,为小青龙加杏仁、茯苓,虽喘作以风寒为主,但内有痰饮作祟,故应宣肺散寒以扬之,兼以清痰化饮。若痰火内郁而致喘促,脉洪而滑,应清肃上焦:麻黄杏仁,刚柔并济,宣肺止咳平喘;桔梗主升,升而复降,宣肺快膈而消痰,枳壳主降,降而复升,宽胸利膈而消痰[2];黄芩配半夏,最善清上焦火热之痰热壅肺[4];生姜开痰,安受伤之脏腑。若外受风寒郁遏,内因胃火上升,寒热相搏,脏腑失其清肃,气机壅滞而喘,王氏言治需凉散。“凉”中焦之胃火,“散”外感之风寒,予麻杏石甘汤合麻黄汤。若寒束肺外,火郁肺中,痰凝饮聚为患之寒包热,杏仁降气宣肺以散寒,配伍前胡,苦泄肺气,寒能清热,降可除痰,以芥子温肺化痰,最后以二陈汤健脾渗湿化痰,共奏散寒泄热、健脾化痰之功。

2.3上实下虚,补脾益肾肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,实喘治肺,虚喘治肾。阴阳两伤,脾肾双亏,下元虚衰,正气不固,以致风伏肺经,哮喘屡发。王氏认为此种哮喘,以肺实喘咳为表现,其本质为脾肾虚衰,不扶土无以生金,不固下无以清上,固下即清上,下实肺自安,治宜固肾扶土,予六味六君去萸肉,加西洋参可常服调治。萸肉温涩,常服恐闭邪助痰生热,故去之;洋参补益元气,亦可滋阴,《本草便读》言:“如补虚而清肺,西洋参甘苦性寒,欲益气以培脾,东洋参甘温力厚”,由此可见,补虚清肺,西洋参犹宜。若年老下元虚衰,无邪而虚喘者,宜填补,上病治下:六味去泽泻、丹皮之“泻剂”,加龟板、五味、磁石、车前。丹溪云:(龟板)属金而有水,阴中阳也,大有补阴之功。《神农本草经疏·卷十二·虫鱼部上品》曰:“肾为五脏阴中之阴,阴虚则火热偏至,此药补肾家之真阴,则火气自降而寒热邪气俱除矣”;磁石与五味子,益肾纳气平喘;车前降而不泻,行而有补,配伍益肾之品可益肾,又可解六味无泻剂之滋腻,无助热之嫌。2.4补虚泻实,治病求本哮病之作,不外乎肺、脾与肾三脏调畅气机、津液输布功能失常,而导致脏腑功能紊乱的原因,才是治疗的关键。肾不纳,则诸气浮;脾不健,则诸湿聚;诸湿聚,则气浮肺举,因果循环。肾虚精不化气,肺损气不归精,精气亏虚以致呼吸短促不能接续,提之不能升,咽之不能降,此为下损于上,元海无根,子午不交,而致孤阳上越,治以大补下元:熟地、当归、人参与甘草,滋阴养血,益肾平喘,所谓“血为气之主,气为血之帅”、“气血同源”,人参大补元气以化精,熟地甘温填精补血,以培补下元而定喘祛痰,当归养血和血,理血中气,三药合用以填元海之空虚;独一味肉桂,温经通脉,温阳化气,补命门之火以助气化,达到引火归元之目的。若上焦微热,肺脾气虚,王氏常用洋参、麦冬及五味子,气阴双补,洋参性凉而不助热。若上焦热甚而实,烦渴多饮,是为火燥伤金,以生石膏配知母清热泻火,生石膏辛甘大寒,清肺胃之实热,重在“清”,知母苦寒质润,守而不走,滋阴降火,重在“滋”,一清一滋,可清热保津;沙参补肺胃之阴,麦冬益胃润肺,两药合用甘寒救液,清养肺胃[2];生地滋阴生津而泄伏热,方中配伍牛膝以引火下行,全方共奏清热泻火、养阴生津之功。若气从少腹上冲而喘,乃水虚不能制火,取“壮水之主,以消阴翳”之义,治以壮水制火,予六味加黄柏及龟板。若哮喘日久,遍服六味、六君、三子、八仙及小青龙而不效者,是伏风痰饮为窠为臼,肺、脾、肾三脏同时受累,必三脏同调,以真火以煦和,真水以滋润,使中气为之斡旋,方克而有济,王氏予金匮肾气和归脾汤调治,加宣风豁痰之品,如海浮石、防风、醉鱼草花等,以奏标本兼治之效。

3全程序贯,瘥后防复

王氏熟谙“急则治标,缓则治本”之理,哮病发作应辨证先救其急,待咳喘平后以扶正防复。王氏载风痰郁热化燥案,患者哮喘痰鸣,舌燥唇干溲混,巅疼食减,脉滑而数,应先清燥救肺,救急之标。又虑肺脏娇嫩,恶寒无热,苦寒之药恐戕生发之气,故和缓清之。待溲色清,诸恙退,形神复振,眠食俱安,概已清上源之水、导州都之热,宜扶正防复。然金秋燥气加临,恐肺旺无制,应仍清上,兼顾固本,予六味更熟地为生地,减山茱萸,加羚羊角、地骨皮、杏仁、麦冬及芦根等宣、清、润、养肺脏之品,辅以陈皮、砂仁健脾化痰,沉香降气纳气以归肾元,实为瘥后防复之道。王氏强调,哮喘日久,脉沉滑而疾,此为肾气亏虚而不能透邪外达,以致风伏肺络,应先补土生金,后以和养肺胃。三子养亲、苏子降气及小青龙等均为急性发作时祛邪峻剂,不宜常服。大气发泄之时,以六君固护中焦兼化痰祛饮;苏梗以宽胸顺气调畅气机;牡蛎咸寒,一则清郁结之痰火,二则入肾补肾正气,更加胡桃肉、冬虫夏草补养先天之精气以固肾元,此为治本之法。

由此可见,王九峰辨治哮病,抓核心病机为关键,提出“伏风”在哮病发病过程中的重要作用。其运用脏腑五行生克制化阐述病机,并运用于诊疗之中。处方用药味少精当,重视扶正补肾,强调培中运土。在临证中,治标中蕴补,治本中亦兼散邪,而祛痰利气为治疗之关键。同时,哮病有发有缓,全程并治亦为其治疗特色,强调药养兼济,发作期颇重祛痰平喘,不主攻伐[5];瘥后扶正补养,在组方时,选取经典方药金匮肾气丸、六味地黄丸、四君子汤及六君子汤等加减化裁,随机应变,法度合辙,皆切合临床实用,其辨治哮病经验不愧为后世圭臬。

来源:上海中医药杂志作者:王盛隆王强

图说天下

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