王九峰哮病辨治刍议

王九峰，乾隆嘉庆年间名医，自少习歧黄之术，家学渊博，其学术思想开后世“孟河学派”之先河。《王九峰医案》［1］为其思想集大成之作，医案记载平正通达，析理深入浅出，用药精当，制剂灵活，较全面地反映了王氏疾病辨治的经验及学术成就。对哮病的辨治，王氏重视肺、脾、肾三脏在发病过程中的相互作用，注重后天中焦脾胃的转枢，强调先天肾的精气贮藏。

1病因病机

1.1病因肺为五脏之华盖，清虚之所，娇弱而不耐邪，外合皮毛，下荫于肾。哮病之变，必为久生。盖因髫年宿哮之根，发今时之病，强调遗传因素在哮病发病过程中的重要作用，如其医案中“髫年宿哮”“髫年咳嗽”“髫年哮喘”“哮喘起自髫年”等为之佐证。哮不发时亦如常人，发时则喘呼不得平卧，缘何而发?王氏认为哮病多“起自风寒”，强调风寒为哮病发作的重要诱因，不仅体现在哮病发作的时节，亦体现在治则治法中，如“秋冬举发”“每遇秋冬即发”“寒束肺俞”“寒客肺俞”“风寒外束”及“外受风寒郁遏”等，治有“温肺化痰”之法。

《黄帝内经》曰:“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”，素体强健，哮可安稳，若体虚正亏，一有诱因，即可发病。王氏指出体虚病后之状态，亦是哮病发作的原因之一。哮本有夙根，反复发作，经久累及脾肾，肾乃先天之根本，精气之始原，脾为后天之本，精气之化源，脾肾亏虚则正虚不能御邪，故哮有“每遇劳碌，触邪即咳”者，亦有“操劳易饥，精神疲倦”即发者。王氏指出，素有哮之妇人，产后下虚最多，易使痰饮上泛变生哮喘，故应注意产后调理。

此外，情志因素不容忽视，素来善饮善怒，土为木乘，怒则气上，易致痰随气升，诱发哮喘。因此，王氏指出“不宜烦劳动怒”。与此同时，王氏强调失治误治亦为哮喘发作的又一诱因，“因循怠治，致令邪郁肺络，变生哮喘”。

1.2病机哮病本质在于夙根之“伏痰”，朱丹溪言“哮喘专主于痰”，义为哮病辨治应以痰为核心。痰既是病理产物，又是致病因素，王氏阐述为“液败为痰，痰成窠臼”、“液变为痰”等。“液”为之何?《灵枢·决气》曰:“谷气入满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤泽润，是为液”，《灵枢·五癃津液别》指出津液之中，“液”为“流而不行者”，同时《类经·藏象类》注曰:“液者，津之浊者也”。上论可以看出，“液”为人体正常生理需求，只有当机体水液生成、运化、输布功能障碍时，液可变为病理产物痰饮，此中清稀者饮，稠厚者为痰。王氏提出由液变痰，实质揭示了哮病发生的病理变化:肾阴虚虚火可炼液为痰，肾阳虚可致阳虚水泛为痰，中焦亦得不到真火之温煦，聚湿生痰，上贮于肺而影响肺之气机升降，输布功能失常，亦不能主气，而致痰浊内蕴。痰生有源而疏泄无道，结成窠臼。

与此同时，在承袭前人理论的基础上，王氏认为，哮病除痰饮为患之外，“伏风”亦为其发病的重要病机，其多次论述“伏风为患”“肺有伏风”“风伏肺经”及“肺蕴风痰”等，义为强调“伏风”在哮病发病过程中的重要作用。风何以伏肺?王氏提出“阴阳两伤，脾肾双亏，以致风伏肺经”。正虚邪凑，正气无力抗邪外出，且风邪无力单独致病，必伏肺而不出。风为百病之长，一有外风引动，肺之伏风(内风)作乱，哮喘作矣。因此，哮病虽以肺之症状为表征，但“伏风与伏痰(饮)”为该病之窠臼，肺、脾、肾亏虚乃该病之实质，辨证治疗均应以此为圭臬。

2辨证论治

2.1五行生克，子母相及五行之生克制化，作为一种思维方法贯穿于中医学理论体系的各个方面，它可以阐释人体的生理病理，指导中医诊断与临床。王氏将“五行相生相克”、“子母相及”之理论运用于哮病的辨治中，“培土生金”“金水相生”之法尤效。王氏言咳甚致使哮病复作，缘痰多气阻，迫津外泄而出现额上有汗之症，是为肺虚不能主扬诸气，肺气不降;脾虚中气不能树定中枢;肾虚诸气不纳，宜调中养肾，纳气归窟:党参、茯苓、半夏、姜和枣健运中州以化痰，树定中气;独一味海参益肾填精;苏梗顺气宽中，助麻黄宣肺平喘，此取子母相生之法。若形丰脉软，秋冬咳喘，痰带涎沫红丝，此乃风痰盘踞，外强中干，补散兼难，最宜培土生金:六君以健脾化痰;杏仁与桔梗宣降相因，调和气机，祛痰止咳;苏梗顺气宽中［2］;一味胡桃补虚散寒。若便溏浮肿，喘不得卧，以六君和薏苡仁、建莲补中益气，化痰祛湿，霞天曲豁沉疴痼痰［3］，大腹皮豁痰下气，土旺自能生金。

2.2外感内郁，宣清凉散《黄帝内经》曰:“诸气膹郁，皆属于肺”，肺为华盖，居上焦阳位，《经》以需邪阳受之，阳受之则入六腑，入六腑则身热不得卧，上为喘呼是也。哮病发作，多有诱因，外感风寒多为起元。遇冷而发者，最宜参苏温肺汤。风寒外束闭肺，肺气宣降不利则气壅作喘。王氏言应以“清剂扬之”，观其方，为小青龙加杏仁、茯苓，虽喘作以风寒为主，但内有痰饮作祟，故应宣肺散寒以扬之，兼以清痰化饮。若痰火内郁而致喘促，脉洪而滑，应清肃上焦:麻黄杏仁，刚柔并济，宣肺止咳平喘;桔梗主升，升而复降，宣肺快膈而消痰，枳壳主降，降而复升，宽胸利膈而消痰［2］;黄芩配半夏，最善清上焦火热之痰热壅肺［4］;生姜开痰，安受伤之脏腑。若外受风寒郁遏，内因胃火上升，寒热相搏，脏腑失其清肃，气机壅滞而喘，王氏言治需凉散。“凉”中焦之胃火，“散”外感之风寒，予麻杏石甘汤合麻黄汤。若寒束肺外，火郁肺中，痰凝饮聚为患之寒包热，杏仁降气宣肺以散寒，配伍前胡，苦泄肺气，寒能清热，降可除痰，以芥子温肺化痰，最后以二陈汤健脾渗湿化痰，共奏散寒泄热、健脾化痰之功。

2.3上实下虚，补脾益肾肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，实喘治肺，虚喘治肾。阴阳两伤，脾肾双亏，下元虚衰，正气不固，以致风伏肺经，哮喘屡发。王氏认为此种哮喘，以肺实喘咳为表现，其本质为脾肾虚衰，不扶土无以生金，不固下无以清上，固下即清上，下实肺自安，治宜固肾扶土，予六味六君去萸肉，加西洋参可常服调治。萸肉温涩，常服恐闭邪助痰生热，故去之;洋参补益元气，亦可滋阴，《本草便读》言:“如补虚而清肺，西洋参甘苦性寒，欲益气以培脾，东洋参甘温力厚”，由此可见，补虚清肺，西洋参犹宜。若年老下元虚衰，无邪而虚喘者，宜填补，上病治下:六味去泽泻、丹皮之“泻剂”，加龟板、五味、磁石、车前。丹溪云:(龟板)属金而有水，阴中阳也，大有补阴之功。《神农本草经疏·卷十二·虫鱼部上品》曰:“肾为五脏阴中之阴，阴虚则火热偏至，此药补肾家之真阴，则火气自降而寒热邪气俱除矣”;磁石与五味子，益肾纳气平喘;车前降而不泻，行而有补，配伍益肾之品可益肾，又可解六味无泻剂之滋腻，无助热之嫌。2.4补虚泻实，治病求本哮病之作，不外乎肺、脾与肾三脏调畅气机、津液输布功能失常，而导致脏腑功能紊乱的原因，才是治疗的关键。肾不纳，则诸气浮;脾不健，则诸湿聚;诸湿聚，则气浮肺举，因果循环。肾虚精不化气，肺损气不归精，精气亏虚以致呼吸短促不能接续，提之不能升，咽之不能降，此为下损于上，元海无根，子午不交，而致孤阳上越，治以大补下元:熟地、当归、人参与甘草，滋阴养血，益肾平喘，所谓“血为气之主，气为血之帅”、“气血同源”，人参大补元气以化精，熟地甘温填精补血，以培补下元而定喘祛痰，当归养血和血，理血中气，三药合用以填元海之空虚;独一味肉桂，温经通脉，温阳化气，补命门之火以助气化，达到引火归元之目的。若上焦微热，肺脾气虚，王氏常用洋参、麦冬及五味子，气阴双补，洋参性凉而不助热。若上焦热甚而实，烦渴多饮，是为火燥伤金，以生石膏配知母清热泻火，生石膏辛甘大寒，清肺胃之实热，重在“清”，知母苦寒质润，守而不走，滋阴降火，重在“滋”，一清一滋，可清热保津;沙参补肺胃之阴，麦冬益胃润肺，两药合用甘寒救液，清养肺胃［2］;生地滋阴生津而泄伏热，方中配伍牛膝以引火下行，全方共奏清热泻火、养阴生津之功。若气从少腹上冲而喘，乃水虚不能制火，取“壮水之主，以消阴翳”之义，治以壮水制火，予六味加黄柏及龟板。若哮喘日久，遍服六味、六君、三子、八仙及小青龙而不效者，是伏风痰饮为窠为臼，肺、脾、肾三脏同时受累，必三脏同调，以真火以煦和，真水以滋润，使中气为之斡旋，方克而有济，王氏予金匮肾气和归脾汤调治，加宣风豁痰之品，如海浮石、防风、醉鱼草花等，以奏标本兼治之效。

3全程序贯，瘥后防复

王氏熟谙“急则治标，缓则治本”之理，哮病发作应辨证先救其急，待咳喘平后以扶正防复。王氏载风痰郁热化燥案，患者哮喘痰鸣，舌燥唇干溲混，巅疼食减，脉滑而数，应先清燥救肺，救急之标。又虑肺脏娇嫩，恶寒无热，苦寒之药恐戕生发之气，故和缓清之。待溲色清，诸恙退，形神复振，眠食俱安，概已清上源之水、导州都之热，宜扶正防复。然金秋燥气加临，恐肺旺无制，应仍清上，兼顾固本，予六味更熟地为生地，减山茱萸，加羚羊角、地骨皮、杏仁、麦冬及芦根等宣、清、润、养肺脏之品，辅以陈皮、砂仁健脾化痰，沉香降气纳气以归肾元，实为瘥后防复之道。王氏强调，哮喘日久，脉沉滑而疾，此为肾气亏虚而不能透邪外达，以致风伏肺络，应先补土生金，后以和养肺胃。三子养亲、苏子降气及小青龙等均为急性发作时祛邪峻剂，不宜常服。大气发泄之时，以六君固护中焦兼化痰祛饮;苏梗以宽胸顺气调畅气机;牡蛎咸寒，一则清郁结之痰火，二则入肾补肾正气，更加胡桃肉、冬虫夏草补养先天之精气以固肾元，此为治本之法。

由此可见，王九峰辨治哮病，抓核心病机为关键，提出“伏风”在哮病发病过程中的重要作用。其运用脏腑五行生克制化阐述病机，并运用于诊疗之中。处方用药味少精当，重视扶正补肾，强调培中运土。在临证中，治标中蕴补，治本中亦兼散邪，而祛痰利气为治疗之关键。同时，哮病有发有缓，全程并治亦为其治疗特色，强调药养兼济，发作期颇重祛痰平喘，不主攻伐［5］;瘥后扶正补养，在组方时，选取经典方药金匮肾气丸、六味地黄丸、四君子汤及六君子汤等加减化裁，随机应变，法度合辙，皆切合临床实用，其辨治哮病经验不愧为后世圭臬。

来源：上海中医药杂志作者：王盛隆王强