晁恩祥慢性阻塞性肺疾病辨治特色

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关，是一种反复发作、慢性迁延、逐渐加重、致残率高、致死率高的疾病。中医治疗COPD有较大优势，可有效缓解症状，同时可以扶助人体正气，提高机体抗病能力，增强体质，减少感冒，减少急性发作，提高患者的生活质量。晁恩祥教授是中日友好医院的主任医师、教授，中医内科首席专家，国医大师，行医50余载，在呼吸病的临床诊治和理论研究方面有很高造诣，对COPD有丰富的治疗经验。笔者有幸跟师侍诊，现对晁老辨治COPD特点总结如下。

1临床辨治思路

1.1四诊合参、八纲辨证

中医的基本理论源于《内经》，张仲景《伤寒论》奠定了辨证论治的理论体系以及八纲辨证的基本方法，后世医家在经典著作的基础上继承、发挥，日臻完善。晁老在临床工作中无不遵循先贤理论，把经典理论贯穿于临床的理法方药的每一个环节中，强调“整体观念”和“辨证论治”是中医的核心，重视“八纲辨证”，对每例COPD患者认真全面准确收集四诊资料，从整体观念出发，根据COPD疾病证候变化多端的特点，“脉证结合，脏腑相关，内外兼顾”等，分清表里、寒热、虚实、阴阳，并结合西医的检查结果，补充四诊的局限，形成一套针对COPD完整的辨治体系。

1.2抓主证、分阶段随证治之

晁老认为主证反映了疾病的主要矛盾，是诊治疾病的主要依据。肺系病症状看似简单，如咳嗽、咳痰、气喘、胸闷等，但包含的病种繁多复杂，尤其COPD病情轻重不一，症状表现各异，错综复杂，常伴合并症、并发症等。故辨证需从“抓主证”入手，以咳、痰、喘等症状的主次、多少等不同确立证候，并在定性的基础上，根据临床经验给予定量分析，“法随证立，方从法出”，制定治疗法则。并根据疾病治疗过程中表里寒热虚实等变化，“分阶段”随证治之，急则治标，缓则治本，标本兼顾，治法灵活，用药轻灵，往往于平凡之中见奇效，立起沉疴。

2常用治法

COPD迁延不愈，病机错综复杂［1］，以咳、痰、喘为主要表现，虚实夹杂，稳定期以虚为主，急性期以实为主。早期以肺脏病为主，发展可涉及脾肾心等多脏器损伤，终致气血阴阳亏虚，痰湿瘀热阻滞，变证多端。每例患者主证各有侧重，随病情发展症状处在动态变化中，晁老临证常用治法直切病机，法明、方简，灵活变通，具有良好的临床疗效。

2.1宣肺止咳，降气化痰平喘法

用于痰浊阻肺、肺气失宣证，主症为咳嗽、咳痰、气喘者。晁老重视“宣肺降气，调畅气机”。因肺主气，有调节全身气机的功能，肺气亏虚，肃降无权;或外邪干肺，肺气失宣，均导致气机失常，无论外感或内伤，新病或固疾均可表现肺失宣降致咳嗽、气喘、咳痰等症状。治疗需调畅气机为先，以改善症状，恢复肺脏功能，同时利于邪气的祛除，可谓“正气存内，邪不可干”。临床常用方药:炙麻黄、杏仁、苏子、紫菀、枇杷叶、前胡、莱菔子、橘红、白果、地龙、五味子、生甘草。炙麻黄味辛，开散，是宣肺的首选药物，若患者血压高、心率快则不用。其中炙麻黄、紫菀、杏仁宣肺止咳;苏子、地龙、五味子降气平喘;橘红、莱菔子、前胡、枇杷叶降气化痰。晁老还根据现代药理研究选择可以解痉平喘、舒缓气道痉挛的药物，如五味子、地龙、蝉蜕、白果等以提高疗效。痰白稀量多加白芥子、干姜;热重咳痰不利加浙贝母、瓜蒌等;伴气短加太子参、山萸肉等。通过治疗，肺气调畅，痰祛咳止喘平，病情缓解。

2.2疏风宣肺，止咳利咽法

用于COPD外感风邪犯肺者，主症见咽痒、咳嗽阵作、痰少。药用苏黄止咳方加减:炙麻黄、苏子、苏叶、杏仁、牛蒡子、前胡、枇杷叶、五味子、地龙、蝉衣、紫菀。其中麻黄、苏叶主散，五味子主收;紫菀、苏子、杏仁主降，麻黄、前胡、枇杷叶主宣。方中宣降、收散同用，共同起到调畅气机的作用，使肺脏恢复正常功能。痰多加橘红、桔梗、莱菔子;咽痛加金银花、连翘等;恶寒加荆芥、防风等;鼻塞、流涕加白芷、辛夷、薄荷等。

2.3益气养阴，降气化痰平喘法

用于气阴两虚、痰浊阻肺证。肺为娇脏，久病多耗气伤阴，少有阳虚和血虚。COPD发展由肺到脾，久病及肾，日久肺肾气阴两虚常见，喘息、气短，动则加重，乏力、自汗、盗汗、腰膝酸软、易感冒，舌质红，脉沉或细数。晁老在治疗时处处顾护正气，保护肺肾气阴，肺肾同治，金水相生，尤其对于COPD稳定期患者以扶正为主旨，兼以祛邪，调畅气机。常用药物有:太子参、麦冬、五味子、黄精、山萸肉、炙枇杷叶、地龙、白果、苏子、瓜蒌、杏仁、紫菀、甘草。其中太子参甘、平，益气健脾，生津润肺，治疗气阴不足、肺虚咳嗽。山萸肉酸、微温，补益肝肾，涩精固脱，《医学衷中参西录》曰:“势危欲脱，或喘逆，或怔忡，气虚不足以息”。黄精甘、平，补中益气，润心肺，治肺虚咳嗽。五味子、白果补肺纳气，平喘止咳。痰多加莱菔子、浙贝母、橘红。晁老将该法随寒热虚实多少加减变化，广泛用于COPD稳定期虚证为主患者，方小力宏，效果显著，不仅增强体质，同时改善症状，减少急性加重的次数。

2.4清肺化痰，止咳平喘法

用于痰热壅肺、肺失宣降证。肺病易寒易热，久病感受风寒化热，或痰湿郁久化热，邪热壅肺，炼液成痰，痰滞热壅，肺气不利，上逆咳喘，症状表现为咳嗽、气喘加重、痰黄、口干口苦、大便干，舌红，苔黄腻，脉弦滑数等。常用药物有:黄芩、鱼腥草、金荞麦、栀子、桑白皮、五味子、山萸肉、炙枇杷叶、浙贝母、地龙、黄精、苏子、橘红、麦冬。晁老认为清热宜适可而止，不宜太过，以辛甘寒为主，尽量少用苦寒之品，免伤脾肺之气，影响水湿运化，使痰浊停滞，加重病情。

2.5调理肺肾，纳气平喘法

用于肺肾两虚证，肺不主气，肾不纳气，症见稍动即喘、呼吸短促、呼多吸少、腰酸耳鸣、气短乏力、咳嗽不多、少痰等，常用于病程较长、年龄较大的患者。“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。呼吸由肺所主，但依赖肾的纳气、固摄。临床常用调理肺肾方:太子参、麦冬、五味子、山萸肉、白果、地龙、肉苁蓉、枸杞子、丹参、茯苓、淫羊藿。其中丹参、茯苓活血，健脾化痰，使补而不滞，补中有调。加炙麻黄、杏仁、紫菀、苏子、百部等宣肺降气、止咳平喘，共同起到缓则治标，兼以祛邪调理的目的。

2.6健脾化痰，降气平喘，理气和胃法

用于脾虚痰盛上壅于肺胃证。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，素体脾虚，或肺病日久，子盗母气，脾虚不运，加之饮食不节，痰食阻滞，聚而生痰，上逆于肺胃，肺胃气机不畅。症见咳嗽、痰多、气喘、脘腹胀满、纳呆、便溏，舌胖，苔腻，脉沉滑等，常用药物太子参、党参、茯苓、苏子、姜半夏、砂仁、厚朴、苍术、干姜、黄精、地龙、橘红、焦三仙、生甘草等。晁老健脾化痰多配平胃散加减，有热加黄连、黄芩;湿浊重加藿香、佩兰等。

2.7降气化痰利水法

用于痰饮内盛、肺气上逆证。肺脾肾亏虚，津液不行，凝聚而成痰饮，浊者为痰，清者为饮，见咳嗽、胸闷、动喘、腹胀、尿少、浮肿，舌淡胖，苔腻，脉沉等。治疗宜调气降气为先，气顺则津液行而不滞，则不治痰而痰自除。用药:太子参、五味子、黄精、地龙、蝉衣、山萸肉、苏子、莱菔子、金荞麦、白果、车前子、葶苈子、冬瓜皮、泽泻、大腹皮、生甘草。晁老临证时，常不用利水之品，仅通过宣肺止咳平喘之法，就可达到利尿消肿的目的，充分体现了肺主通调水道、宣发布散水液的功能。

2.8温阳散寒，止咳化痰平喘法

用于脾肾阳虚、痰浊阻肺证。COPD病久，或素体阳气亏虚，由肺及脾，由脾及肾，由气及阳。症见咳嗽、动喘、痰稀白、畏寒怕冷、手脚凉、脘痞、腹痛、腹胀、便溏，舌淡，苔白腻，脉沉等。常用药物:桂枝、党参、炙麻黄、杏仁、细辛、干姜、鸡血藤、苏子、五味子、莱菔子、炙枇杷叶、地龙、山萸肉、橘红。如寒盛，加制附子、肉桂等;阳不敛阴，动则汗多加浮小麦;胃痛加砂仁、木香、元胡等，大便稀加补骨脂、炒山药、扁豆等。

3病案举例

患者，女，79岁，因“咳嗽16年，加重伴喘憋2年”于2016年1月26日就诊。患者近16年来，反复咳嗽，天气变化时及感冒后加重，近2年来病情进行性加重，活动后喘憋，呼吸困难，咳痰色白黏稠，口干，大便不成形，双下肢肿胀感，下午为甚，舌红，苔白腻，少津，有裂纹，脉弦。西医诊断:COPD。中医诊断:喘证;辨证:肺失宣降，痰湿阻肺;治法:宣肺止咳，降气化痰平喘，宽胸;处方:苏子10g，苏叶10g，杏仁10g，地龙10g，白果10g，五味子10g，前胡10g，姜半夏10g，浙贝母10g，桔梗10g，瓜蒌25g，薤白12g，黄精15g，百部12g，玫瑰花10g，香附10g，甘草8g。28剂。水煎服，每日1剂，分2次服。

2016年2月23日二诊:患者服药1周后，气短、胸闷憋气、气道堵塞感即减轻，咳嗽减少，仍活动后气喘，呼吸音粗，少痰质黏，下肢发胀，纳可，二便调，睡眠欠佳。舌淡红，苔薄，脉弦。治法:宣肺化痰，降气平喘。处方:苏子10g，杏仁10g，前胡10g，炙枇杷叶15g，百部10g，地龙10g，白果10g，浙贝母12g，桔梗12g，橘红15g，黄芩12g，桑白皮10g，柏子仁12g，远志12g，甘草10g。21剂。水煎服，每日1剂，分2次服。

2016年3月16日三诊:上方服用20余天，气短、胸闷明显好转，无咳嗽，无痰，双下肢发沉，大便不成形。舌淡红，苔白边有齿痕，脉弦滑。治法:养阴益气，降气化痰。处方:太子参15g，杏仁10g，麦冬15g，五味子10g，黄精15g，山萸肉10g，地龙10g，白果10g，姜半夏10g，橘红12g，瓜蒌10g，炒山药15g，车前子15g，干姜6g，甘草8g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次服。

2016年3月30日四诊:患者气喘明显减轻，体力改善，咳嗽、咳痰基本消失，步行距离由100m增至300m，上方继服。

来源：北京中医药作者：郭永红王辛秋杨少琴富大鹏陈燕苗深文晁恩祥