佛教医学影响与“痰饮”词义、病位的转移

“痰饮”一病早在《金匮要略》中即有记载，学界就历代医家对“痰饮”病的辨证论治已经作了很多梳理[1-4]，在今之“痰饮”与张仲景所述“痰饮”不同、张仲景“痰饮”学说本质是“饮”的这一点认识上一直都是比较统一的[5-9]，并多认为《诸病源候论》中已经开始对“痰”和“饮”进行区分[9-11]。但是对于“痰”和“饮”的概念如何分离，学界则有不同观点。有学者认为，“对魏晋南北朝诸家辨治痰饮病证和方药的分析都必须要以张仲景痰饮学说作为尺度”，“《诸病源候论》是在张仲景论治痰饮的基础上将痰和饮分别论述”，而“唐代《千金方》和《外台秘要方》不仅仅在张仲景痰饮学说的基础上补充了辨治饮病的方药，更明确提出了辨治痰病的方药”[9]，也就是说，其认为魏晋南北朝“痰饮”的内涵并没有发生变化，隋唐时期的“痰”“饮”分离也是建立在张仲景痰饮学说基础之上的。又有学者从人类认知规律上探讨人们对“痰”和“饮”关注的先后问题，认为“‘饮’病往往导致食物摄取和消化方面的症状。按照马斯洛的‘需求层次理论’，食物摄取显然属于人们生理需求中‘更加低层次’的需求，因而这些症状较早受到古人重视并赋予其名称，也在情理之中了”[12]。

笔者曾结合佛经音义和医书中的相关内容对“痰饮”的词义演变进行了考察，认为魏晋以前人们所说的“痰饮”均指“饮”而言，是体内水液停聚的一种疾病，而从魏晋至隋唐，人们所说“痰饮”的部位是在胸膈中，当时人们已经逐渐有了“痰”的概念，“痰饮”不再只指“饮”[13]。笔者在进一步梳理佛经音义相关材料，结合佛经原文及佛教医学内容后认为，人们对“痰饮”认识的变化与佛教关系密切，很可能是受佛教医学的影响。

佛教医学中的“痰饮”

“痰饮”又作“痰癊”“淡饮”“淡阴”“淡阴”“澹阴”等形，其在佛经音义中多作“痰癊”：《慧琳音义》卷29《金光明最胜王经》第9卷“痰癊”条：“上音谈。下阴禁反。案，痰癊，字无定体。胸鬲中气病也，津液因气疑结不散，如筋胶引挽不断，名为痰癊。四病根本之中，此一能生百病，皆上焦之疾也”[14]1021。卷38《佛母大孔雀明王经》“痰癊”条：“上淡甘反。《考声》云：痰，鬲中水病也。下邑禁反。案，癊者，痰病之类，大同而小异。《韵诠》云：亦痰病也。诸字书并无此二字也”[14]1162。卷39《不空·索经》第2卷“痰饮”条：“上音谈。鬲中水也”[14]1175。《可洪音义》第2册《大宝积经》第56卷“痰癊”条：“上徒甘反。下扵禁反”[15]A296b。第5册《金光明·胜王经》第9卷“痰癊”条：“上徒甘反。于禁反”[15]A420b。慧琳指出“痰癊”为胸膈中气机阻滞，水液留滞不散所致，“癊”是痰病的一种。其还指出“痰癊”为四病之一，能致百病，所致病证皆属上焦病证。考察佛经原文：《金光明最胜王经》第9卷：“众生有四病，风、黄、热、痰癊”。

则慧琳所说的“四病”即风、黄、热、痰癊四者。“四病”在佛经中有多种所指，如，《小道地经》云：“身有四病，或时地多身不得安，或时水多身不得安，或时火多身不得安，或时风多身不得安。此四得安乃得身止。意有四病，一者痴多意不得止，二者瞋恚多意不得止，三者婬多意不得止，四者疑多意不得止。四事不安意不得止。息亦有四病，或时多求息不得止，或时念多息不得止，或时欢喜多息不得止或时喘多息不得止，道人行道离是因縁便得定意”。《大宝积经》卷57：“人身有如是病苦，复有百一风病，百一黄病，百一痰癊病，百一总集病，总有四百四病，从内而生”。

可见，风、黄、热、痰癊四病只是其中一种说法。这一类“四病”中的“痰癊”与地、水、火、风“四大”中的水有关，风病称为气发，火病称为黄、热黄，水病称为痰癊，地病称为沉重、杂病、总集病。则“痰癊”是“四百四病”中的一大类。

《金匮要略》和《诸病源候论》中的“痰饮”

关于“痰饮”的病因病机，《诸病源候论》中有较详细的论述：《诸病源候论》卷20《痰饮候》：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰。又其人素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮。其病也，胸脇胀满，水谷不消，结在腹内两肋，水入肠胃，动作有声，体重多唾，短气好眠，胸背痛，甚则上气欬逆，倚息，短气不能卧，其形如肿是也”[16]。

《诸病源候论》所说的“痰饮”有两种：一为气机阻滞，水饮停留在胸腑所致，病位在胸腑；一为水液停留在肠道间所致，病位在肠道。慧琳对“痰饮”病因病机的论述与前者相同。此外，《诸病源候论》中的“痰饮”是一类病证的属名，是“痰”和“饮”的统称，其下又分痰饮食不消、热痰、冷痰、痰结实、膈痰风厥头痛、流饮、留饮、癖饮、支饮、溢饮、悬饮等多种不同的证型，其对“痰饮”基本病证表现的描述更倾向于其中病位在胸腑者。而《诸病源候论》中“其人素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮”一句只是转引自《金匮要略》。然《金匮要略》中所载的“痰饮”与《诸病源候论》的认识不同，其为饮病的一种，《千金要方》亦有相似论述：《金匮要略·痰饮·嗽病脉证并治第十二》：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在脇下，欬唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；欬逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”[17]。《千金要方》卷18《痰饮第六》：“大五饮丸：主五种饮：一曰留饮，水停在心下；二曰澼饮，水澼在两胁下；三曰淡饮，水在胃中；四曰溢饮，水溢在膈上五藏间；五曰流饮，水在肠间，动摇有声。夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致方”[18]334。

饮病根据病位不同可分为不同的类别，《金匮要略》中的“痰饮”是其中病位在肠间者，而《千金要方》中的“痰饮”是其中病位在胃中者。此外，医书中并没有“痰饮”所致病证为上焦之疾的说法。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胷中”[19]49。《难经·三十一难》曰：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。其治在脐旁。下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也。其治在脐下一寸。故名曰三焦，其府在气街”[20]238-241。根据医书中关于三焦的划分，胃肠属中焦，而上焦则为胸腹心肺。那么《金匮要略》和《诸病源候论》关于“痰饮”的认识有着本质的不同。但是《诸病源候论》中的“痰饮”仍是水液停滞所致，与宋代《仁斋直指方》中饮清而痰稠浊的“痰饮”又有不同。

“痰”的含义至少在西晋时已经发生变化

笔者试图进一步通过佛经音义的相关引文窥见“痰饮”词义演变的蛛丝马迹：《慧琳音义》卷3《大般若波罗蜜多经》第331卷“痰病”条：“上唐男反。《集训》云：胸鬲中水病也。经文作淡，非也。此乃去声，无味也，书人之误者也”[14]559。卷5《大般若波罗蜜多经》第414卷“痰脓”条：“徒南反。《字书》云：“痰，胸中病。经从水作淡，乃无味，复是去声字也”[14]584。卷31《密严经》第2卷“风痰”条：“下噉甘反。《考声》云：鬲中水病也。《文字集略》云：胸上液也。从疒炎声。疒音女厄反”[14]1055。《希麟音义》卷6《佛说除一切疾病陀罗尼经》“痰癊”条：“上淡甘反。《考声》云：鬲中水病也。《说文》：从疒炎声。下邑禁反。《字林》作，心中淡水病也。《韵诠》云：癊亦痰也。二字互训，从疒阴声也。经文从草作荫，非也”[14]2285。以上佛经音义所引《集训》《字书》《考声》《文字集略》《字林》等辞书皆释“痰癊”的病位在胸（心）中，其中《字林》为西晋吕忱所撰。可见至少在西晋时期，“痰”的含义已经发生了变化，而医书中的记载也印证了这种可能性，《肘后备急方》卷4中有“治胸膈上痰癊诸方”一节，其所谓“痰癊”的病位亦在胸膈。

“痰饮”的本义及其词义、病位的转移“痰饮”又作“淡饮”“淡阴”，医书和佛经音义中皆可见：《脉经》卷8《平肺痿肺痈·逆上气淡饮脉证第十五》：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之淡饮”[21]421。《千金要方》卷11《肝脏脉论第一》：“小甚为多饮，微小为消瘅，滑甚为颓疝，微滑为遗溺，濇甚为淡饮，微濇为瘈瘲筋挛”[18]205。

《新修本草》卷18“苦瓠”：“其苦瓠（娄瓜），味苦，冷，有毒。主水肿、石淋，吐呀嗽，囊结，疰蛊，淡饮”[22]273。《慧琳音义》卷46《大智度论》第53卷“淡饮”条：“徒甘反。于禁反。谓匈上液也。论文亦作阴”[14]1313。《慧琳音义》卷59《四分律》第35卷“淡阴”条：“徒甘反。谓匈上液也。医方多作淡饮”[14]1562。《可洪音义》第1册《摩诃般若波罗蜜经》第8卷“淡飮”条：“上徒甘反。下扵禁反。心上水也。正作痰癊”[15]A274c。今本《说文》中无“痰”“癊”两字，慧琳亦指出诸字书均无此二字。考《广韵·谈韵》：“淡，水皃”[23]。“淡”可指水波荡漾的样子。“饮”可指水，如《左传·成公二年》：“丑父使公下，如华泉取饮”[24]。“阴”亦可指水，如《文选·张衡〈东京赋〉》：“阴池幽流，玄泉冽清”。李善注：“水称阴”[25]。则“淡饮”“淡阴”为同义并列复音词，泛指水液。故《康熙字典》“陰”字下引《正字通》云：“古医方有淡阴之疾，俗作淡飮”。其指出古医书中的“淡阴”俗作“淡饮”，可见二者同义。又，“淡饮”“淡阴”亦称“淡水”，如《史载之方》卷上《诊室女妇人诸脉》：“但此病到年深，其恶物带命喫人血尽，忽绝无经候通行，或经候行时只如淡水”[26]。《普济方》卷162《咳嗽上气唾脓血》：“人参散（出《肘后方》）……平旦空腹，以热汤服方寸匕，当吐淡水恶汁一二升”[27]。其中的“淡”应该不是对味道的描述，而是与“水”组合成同义并列复音词。又由于其为一种致病因素，故人们改形旁为“疒”，作“痰饮”“痰癊”，专指水液停滞的一种病证。

在《金匮要略》出现“痰饮”一词之前，《素问》《灵枢》中已有“饮”“溢饮”“积饮”“水饮”等饮病概念。而《金匮要略》中的“饮”是疾病的上位概念，“痰饮”是饮病的一种，是水液停留在肠间的一种病证，属于下位概念。汉译佛经很可能是借鉴中土医书中“痰饮”的说法，又为了与医书相区别，故新造“痰癊”一词用于指佛教医学理论四大中的水大不调而出现的致病因素，为水液停留在胸腑。

《禅要经》言：“肺肠肚胞胆痰癊”。《佛说大乘菩萨藏正法经》卷3：“疥癞癕疽体生疮癣，风黄痰癊积集其身”。《佛说大般泥洹经》卷5：“痰癊增不息，风种起烧然”。《佛本行集经》卷7：“所有不净，涕唾脓血，黄白痰癊，不能秽汚”。《大宝积经》卷57：“胸鬲痰癊流，内有生熟藏”。

佛经中的“痰”是疾病的上位概念，“癊”是痰病的一种，属于下位概念。这与《金匮要略》中的“痰饮”有着本质的区别。而佛教的这种认识又被后世医书所吸收，故《肘后备急方》中出现了“胸膈上痰癊”之说，晋唐之间的辞书亦纷纷释“痰”“癊”为胸（心）中水病。由于佛教对汉语固有医学词汇的借用和改造，两种不同医学理论下的“痰饮”概念被混同，于是此后的医书如《诸病源候论》中同时出现了“痰饮”指水液停留在胸膈和水液停留在肠道间两种不同的说法。唐五代医书中同样既有“痰饮”指水液停滞肠胃，如，《千金翼方》卷19《痰饮第四》曰：“姜附汤……凡淡饮盛，吐水无时节，其源为冷饮过度，遂令痼冷脾胃气羸，不能消于食饮，食饮入胃，皆变成冷水，反吐不停者”[28]221-222。《外台秘要》卷35《小儿痰结方二首》曰：“《千金》疗少小宿食癖气痰饮，往来寒热，不欲食，消瘦芒硝紫丸方”[29]990。又有“痰饮”指水液停留在胸膈，如《千金翼方》卷12《养性服饵第二》曰：“第六方：煖浓酪浆一合，和方寸匕服之，日一服。主膈上痰饮水气诸风”[28]145。《外台秘要》卷15《头风旋方七首》曰：“又疗心虚感风，头旋心忪，痰饮筑心闷，惽惽惚惚，不能言语，宜微吐痰，此候极重，秦艽饮子吐方”[29]419-420。随着“痰”概念、病位的变化，也才有了后来“痰”专指肺泡、支气管和气管分泌出来的黏液的可能。综上，秦汉时期中医中的“饮”是疾病的上位概念，“痰饮”是饮病的一种，是水液停留在肠间的一种病证，属于下位概念。汉译佛经借鉴中医上“痰饮”的说法，新造“痰癊”一词用于指佛教医学理论四大中的水大不调而出现的致病因素，为水液停留在胸腑，其中的“痰”是疾病的上位概念，“癊”是痰病的一种，属于下位概念。魏晋至隋唐时期，人们逐渐将两种医学概念混同，因此就出现了隋唐医书中既有“痰饮”指水液停滞肠胃，又有“痰饮”指水液停留在胸膈的不同说法。“痰饮”词义的变化是今天用“痰”专指肺泡、支气管和气管分泌物的契机。

李宗江（1999年）曾指出：“外语词汇对汉语词汇演变的影响，从理论上讲应该是很大的，因为一方面汉语历史上曾经发生过3次与其他民族语言的大融合（叶蜚声1981年），这种融合不可能对汉语的词汇系统不产生影响；另一方面，语言地理类型学（桥本万太郎1985年）的研究显示，汉语曾经受到南自南亚语系诸语言、北自阿尔泰语系诸语言的影响”[30]。可见外来文化对汉语词汇词义的冲击不可小觑。在中国语言学史上，曾经有两次大规模的接受外来文化影响，第一次便是受印度佛教的影响。佛经翻译不仅会改造旧词，创造新词，还会由于某些相似的借鉴与混同，使原本的词义发生变化，“痰饮”词义的变化就是最好的例子，这便是外来文化对汉语词义的冲击。对中医学而言，这种冲击不仅仅是词义上的变化，往往还会引发理、法、方、药的全面革新。因此对佛教医学影响下的医学词汇词义的演变，我们有必要作更多深入的挖掘和探讨，以更好的研究这一时期医学史上的种种变迁。而对于“痰饮”理、法、方、药的源流或许也有必要作重新的梳理和认识。

来源：中华中医药杂志作者：李曌华