失眠处方用苓甘五味姜辛夏杏大黄汤

发布时间:2022-08-23   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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失眠是指对睡眠时间和(或)质量感到不满意,并且影响日间社会功能的一种主观感受,中医将失眠称为“不寐”,以往多从肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交和心胆气虚五种证型论治。然诚如《素问·逆调论》所言“夫不得卧者,是水气之客也”,临床上亦有不少因水饮而致不寐的患者。本案从温化水饮入手辨治一不寐案,现整理如下。

患者女,49岁,2022年3月31日初诊,主诉“眠差3年余”。刻下入睡困难,甚至彻夜难眠,每晚需服思诺思1片辅助睡眠,一般服药后2小时方可入睡;眠浅易醒,梦多,醒后难以复眠,日间精神倦怠,易烦躁,视物疲惫。怕风怕冷,无怕热,手足温,偶有足底麻木,无头晕头痛,久坐及劳累后腰酸疼。纳可,饮食可耐生冷,口渴喜温饮,易口腔溃疡。大便偏干难解,1~2日1解;日间小便正常,夜尿5~10次。舌淡暗,苔薄白,下眼睑淡白,脉沉且浊。

处方用苓甘五味姜辛夏杏大黄汤:茯苓25g,五味子15g,甘草15g,干姜10g,细辛5g,清半夏10g,苦杏仁15g,大黄10g,生姜15g,赤芍15g。10剂,水煎服,日1剂,服5剂停2天。

4月14日二诊:服药后睡眠有所改善,现服用思诺思后半小时内便能入睡,每日维持睡眠5~6小时,夜尿减少至1次。口干,大便通畅,质软成形,日1次。舌淡苔薄白,下眼睑淡白边红。脉沉浊减轻。

处方:①苓甘五味姜辛夏杏大黄汤:茯苓25g,五味子15g,甘草15g,干姜10g,细辛5g,清半夏10g,苦杏仁15g,大黄10g,生姜15g,赤芍15g。②茯苓泽泻汤:茯苓45g,泽泻25g,白术15g,桂枝15g,甘草15g,生姜25g。

以上两方各7剂,水煎服,按顺序每二日交替服用,日服1剂。同时嘱思诺思减药至每晚0.5片,间隔服用。

按李中梓在《医宗必读·不得卧》中将不寐病机归为五类:“一曰气虚,一曰阴虚,一曰痰滞,一曰水停,一曰胃不和。”大凡提及水饮所致不寐,大多虑为痰热扰心,而予温胆汤类方以清热化痰,和中安神。然而水饮致病,需虑其在表在里,在上在下,所兼病邪,非单纯清热化痰而能治之。

该案患者以不寐为主诉,入睡困难,眠浅易醒而梦多。纵观其他症状,尤以夜尿频多最为突出,每晚多至5~10次,脉沉提示病机在里在水,《太素脉秘诀》云:“四营者,轻重清浊也。轻清者,阳也;重浊者,阴也。”长桑君脉法创始人李树森认为,浊脉为血管内容物变多,代表阴阳不分的混浊。结合患者舌苔白腻,虑为湿邪在里而弥漫周身,阻于卫表,卫阳不行,温煦失司,故见怕风冷,当从水饮辨治。此外患者下睑淡白、舌色淡暗,为营血不足的表现;营血润降不利,加之下焦湿浊聚集,津不上承,火逆于上,故见口渴欲饮、易上火、口腔溃疡等上焦火热之症。故患者失眠的总体病机为饮邪结聚,客于脏腑,阻于营卫运行交会之道,阴阳气不得相交,阳无以入阴,故不得眠。

治法上,虑患者之水饮为里饮兼表,故治疗当以温化水饮、清降火热、养血和营为法。经典经方学术体系带头人许家栋提出,里饮兼表不可直投麻黄以散水解表,否则在里之水饮必冲逆到表,当以温化类方为主。方予苓甘五味姜辛夏杏大黄汤,方中以茯苓配生姜以温化水湿;杏仁发散水饮,宣表利气,解表而不致过度发散津血;细辛辛温能散,可泄表之风寒饮滞;许家栋认为“酸药可补益而泄越,敛降而升散”,五味子乃酸温法,可治患者水饮兼火逆之证;早在《内经》中便提出了半夏秫米汤治疗不寐,《本草纲目》言半夏“辛温能散亦能润,故行湿而通大便,利窍而泄小便”,正可针对患者停滞下焦之水湿浊邪,温化水饮,辛散津液;少佐大黄10g,以清降火邪之热,并配茯苓,以利水邪从大便而出;赤芍可清热养营。诸药共成化饮清热养营之功,方中虽无一味药有养心安神助眠之效,然能全解病机,故10剂后患者睡眠好转,夜尿大减,且大便由干转软,此为水邪不聚于膀胱腑,而能从大便出。舌脉亦较前转佳,故守方再进,并加茯苓泽泻汤以加强通阳化饮、降逆补中之功,水饮去而营卫和,失眠自愈。(杨志敏 广东省中医院)

图说天下

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