哮喘胸闷气短 王琦教授病案举隅

国医大师王琦教授从体-病-证三维角度辨治过敏性哮喘经验

国医大师王琦教授为北京中医药大学终身教授，博士生导师，我国著名的中医学家。由他创立的体质分类以及辨体-辨病-辨证三维诊疗模式已广泛应用于我国医疗健康服务体系，并得到国内外同行的充分肯定和广泛传扬。王老师在辨治过敏性疾病尤其是过敏性哮喘方面经验颇丰，用药匠心独运。笔者有幸跟师侍诊，愿将吾师从体-病-证三维角度辨治过敏性哮喘经验归纳总结如下，以飨同道。

创体质分类，以脱敏调体方调节特禀质之体王琦教授在古代体质分类方法基础上，结合自己长期临床实践，应用文献学研究、流行病学调查等方法提出了中医9种基本体质类型，并明确指出体质可分、体病相关和体质可调3个关键科学问题[1]。特禀质为9种体质之一，即在禀赋遗传基础上形成的一种特殊体质，在外在因子的作用下，生理功能和自我调适力低下，反应性增强，其敏感倾向表现为对不同过敏原的亲和性和反应性呈现个体体质的差异性和家族聚集的倾向性[2]。过敏性哮喘属于典型的变态反应性疾病，过敏体质和家族遗传史是过敏性哮喘的重要危险因素。因此，王老师在辨治此类疾病时往往把其归入特禀质范畴，提出辨体-辨病-辨证三辨模式，其中首当辨体。对于过敏性哮喘而言，王老师创制了“脱敏调体方”以调节其特禀质之体。此方主要由乌梅、灵芝、防风、蝉蜕4味药物组成。其中，防风为祛风之圣药，又是风药中的润剂，其味辛甘而微温，辛散而不温燥，甘润而不滋腻，用于哮喘，可兼顾外风与肺为娇脏之特性，在哮喘发作期治疗中发挥祛风解痉、止痒的作用；乌梅味酸、涩，性平，入肝、脾、肺、大肠经。本品味酸而涩，为清凉收涩之品，用于哮喘一方面能敛肺定喘，针对肺气失于肃降，其酸涩之性可收敛肺气，助纳气定喘；另一方面能生津润肺，可防辛散之药伤及津气。王老师认为防风配乌梅，散收并用，辛散祛邪而不耗气伤津，酸敛而不留邪，相制相成，相得益彰，发挥祛风解痉、敛肺生津之功效。现代药理学证实，防风、乌梅均有良好的抗过敏作用。方中另一药对为灵芝和蝉蜕，灵芝是一种历史悠久的天然免疫调节剂，具有提高非特异性免疫功能和免疫调节的作用，可调节各种免疫细胞，维持机体正常的免疫功能状态。蝉蜕性味甘、咸、凉，质轻，具有疏风清热、透疹止痒的作用，现代药理学证实，蝉蜕具有抗过敏、通鼻窍的作用。灵芝与蝉蜕相伍，扶正祛邪，标本兼治，共同发挥调体抗过敏的作用。王教授临床中将乌梅、灵芝、防风、蝉蜕4味药相配组成脱敏调体方的基本用药，本方散收相制，祛邪固本，既可调节免疫平衡，改善特禀质之体，又可祛风止痒，解痉平喘，缓解哮喘发作之症。由此可见，脱敏调体方缓解期常服可预防过敏反应的发生，发作期亦可缓解临床症状，应贯穿治疗始终。

抓病机实质，以麻杏石甘汤作为哮喘病主方王老师认为过敏性哮喘发作乃因禀赋不耐，异气外侵，引动伏痰，郁而化热，肺失宣降而成。《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火”，故王琦教授认为，宿痰伏肺，怫郁化热，肺气上逆为哮喘发作的病机关键。因此，王老师以张仲景麻杏石甘汤（炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草）作为哮喘发作期的主方，一则宣肺降逆平喘，二则疏风清热化痰，紧扣哮喘发作期的“郁热”“气逆”的病机实质，这也是王老师一贯主张的“主病主方”学术思想的体现，临证不必拘泥于张仲景所描述的“汗出而喘，无大热”之临床表现，不管汗出与否以及有无发热均可使用。在临床上常与脱敏调体方合用，标本兼治，补泻同施，寒热兼顾，体-病-证并调，三维合一，故取效迅捷。

重肺系整体，哮喘专科及合并症用药匠心独运过敏性哮喘属于中医肺系病范畴，中医整体观认为肺主气属卫，外合皮毛，鼻为肺之窍，喉为肺之门户，故肺的病变多伴见鼻、咽（喉）以及皮肤的证候。对于过敏性哮喘患者而言更是如此，其常合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、咽（喉）炎、荨麻疹、湿疹等，现代医学认为与患者的特应性体质有关，即与王老师提出的“特禀质”相关。王教授非常重视肺系整体，强调辨主病，抓主症，纲举而目张。在哮喘专科及合并症用药方面更是高屋建瓴，独具匠心。例如，患者痰热证候明显者，王老师常在脱敏调体方合麻杏石甘汤的基础上酌加金荞麦、黄芩、浙贝母以增强清热化痰之功。若患者喘息症状明显者，王老师常酌加地龙、当归或白芍，三者均可平喘但机制不同。王老师认为，地龙咸、寒，长于清热熄风止痉而平喘；当归辛甘而温，功擅养血活血而通络，“主咳逆上气”而平喘；白芍与炙甘草合用（芍药甘草汤）酸甘化阴，柔肝解痉止痛而平喘。三药可分别使用或相须为用。若患者咳嗽日久迁延不愈者，王老师常加用仙鹤草和桔梗以补虚敛肺而止咳。临床上若合并过敏性鼻炎（又称过敏性鼻炎哮喘综合征），王老师常在脱敏调体方合麻杏石甘汤的基础上酌加苍耳子、辛夷、细辛、蜂房等以疏风散邪，宣通鼻窍；合并荨麻疹时，王老师常守上方酌加紫草、茜草、地骨皮、白鲜皮等清热凉血，除湿止痒；合并湿疹时，王老师常在上方基础上合用麻黄连翘赤小豆汤（炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮）以增强清热利湿解毒之功。若合并支气管扩张者，王老师常在上方基础上合用苇茎汤（芦根、桃仁、生薏苡仁、冬瓜仁）以增强清热化痰排脓之效。若合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者，王老师常守上方酌加石菖蒲、浙贝母、椒目、威灵仙等冀以利气化痰、止鼾平喘。若合并慢性咽炎而症见咽干喉痒，咳嗽阵作，痰黏难咯者，王老师常加用木蝴蝶、炙杷叶、蛇床子、金果榄等以下气化痰、利咽止痒。

病案举隅

患者某，女，48岁，以“胸闷气短反复发作4年”为主诉于2015年3月9日就诊于王琦教授门诊。患者4年前因接触狗毛后诱发哮喘，2年前曾严重发作一次，经住院治疗后缓解。平素间断吸入糖皮质激素，口服孟鲁司特钠治疗。现自觉胸闷，气短，难以平卧，闻油烟味等加重。晨起时有黄稠黏痰，常闻到空气中弥漫着土腥味。既往患有湿疹近10年，现两侧颈部、左侧腰部遗留散在黄豆大小暗红色脱屑病灶，时有瘙痒。舌质红，苔薄白，脉滑数。过敏原检测对狗、猫毛屑，花粉，室外粉尘等过敏，冷空气和烟味刺激可诱发咳嗽症状。辅助检查：血清总IgE明显增高。肺功能检测：肺通气功能重度阻塞，可逆试验阳性。中医诊断：哮病；西医诊断：①支气管哮喘；②湿疹。治法：清热化痰利湿，脱敏调体平喘。处方：乌梅20g，蝉蜕10g，赤芝10g，防风10g，炙麻黄10g，杏仁10g，生石膏30g，僵蚕10g，地龙10g，蜂房10g，金荞麦30g，连翘20g，赤小豆20g，桑白皮20g，生甘草6g。21剂，水煎服，日1剂。

二诊（2015年4月27日）：胸闷憋气基本消失，时有少许白色黏痰，仍在吸入糖皮质激素，孟鲁司特钠已停止使用。湿疹面积明显变小，减轻约80%左右，时有红痒。舌质红，苔薄白，脉弦滑。处方：守上方减去杏仁、生石膏、地龙、蜂房及生甘草，加用夜交藤30g。21剂，水煎服，日1剂。

三诊（2015年5月18日）：咯痰消失，偶有胸闷、憋气，但不影响睡眠，夜间已能平卧。伴有乏力，活动后尤甚。两侧颈部湿疹消退，左侧腰部少许，未有新病灶出现。复查肺功能：FEV1/pred由原来的35%升高到50%。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。处方：乌梅20g，蝉蜕10g，赤芝10g，防风10g，太子参15g，僵蚕10g，百合20g，地龙10g，蜂房10g，金荞麦30g，桑白皮20g，生甘草10g。21剂，水煎服，日1剂。３周后电话随访，病情稳定，未再发作。

按：患者素有过敏性哮喘合并湿疹病史，属于“特禀质”之体。既有“禀赋不耐”的体质因素，又有哮喘怫郁化热，肺气上逆的病机存在，且有痰热蕴肺的证候表现。因此，王老师根据辨体-辨病-辨证三维诊疗模式，初诊以乌梅、赤芝、防风、蝉蜕（脱敏调体方）脱敏扶正以调体，以麻杏石甘汤合金荞麦清热化痰、降气平喘以针对哮病郁热、气逆之病机，以麻黄连翘赤小豆汤（炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮）清热利湿解毒以治疗迁延不愈之湿疹。辅以僵蚕、地龙、蜂房，体病双调，既能脱敏调体又能息风止痉。患者二诊时胸闷憋气明显减轻，郁热、气逆之表现不著，故停用杏仁、生石膏、生甘草、地龙及蜂房，加用夜交藤养血通络、散风止痒以除未尽之湿疹。三诊时患者病情渐趋稳定，痰、喘、疹明显缓解，但气阴已伤。故王老师仍以脱敏调体、息风止痉为法加用太子参和百合益气养阴以善其后。纵观整个治疗过程，王教授以脱敏调体方贯穿治疗始终，根据病机演变特点加减用药，既是辨体-辨病-辨证三维诊疗模式灵活运用的典范，也是其“主病主方”学术思想的体现。

来源：中华中医药杂志作者：崔红生姚海强王济王琦