祛痰方剂的组方用药规律探析

发布时间:2018-02-03   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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痰为机体的病理产物,随气升降,流窜全身,停滞于脏腑、经脉、肢体为病。祛痰剂是为痰证而设,依据痰的性质不同,分为清热化痰剂、温化寒痰剂、润燥化痰剂、燥湿化痰剂、祛风化痰剂[1],其组方主以祛痰药,尚应根据痰证的病机和致病特点,配伍适宜的药物,使痰去病除。笔者结合历代治痰名方的用药特点,拟将祛痰剂的配伍规律作一探讨。

配伍理气药

脏腑机能失调,气化不利,水液代谢失常,停聚则易生痰。痰邪既生,又可作为致病因素,阻滞气机,加重病情。气滞与痰浊常互为因果,故凡有痰者,皆须配伍理气之品,气滞者宜行之,气逆者降之,气郁者散之,皆属调气范畴。所谓“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”[2]。

1.配伍行气祛痰药痰证多兼有气滞,常配伍行气药。痰乃津液所化,脾胃居中焦,为脏腑气机上下之枢纽,输转津液于周身,肝主疏泄,调畅气机,促津液输布,故肝气郁滞、脾胃气滞常致痰浊内生。治应配伍辛散行气、理脾疏肝之品,《医宗必读》言:“治痰不理脾胃,非其治也”[3]。《太平惠民和剂局方》治痰总剂二陈汤配伍陈皮理气行滞,又可燥湿化痰,乃治痰要药。再如《百一选方》治痰伏中脘之茯苓丸配伍枳壳、《三因方》治胆郁痰扰之温胆汤伍陈皮、枳实,旨在理气宽中,恢复气机通畅,使气顺痰消。后世由二陈汤化裁之涤痰汤、导痰汤、砂枳二陈汤等皆有此意。《温病条辨》之香附旋覆花汤配伍香附、陈皮理气疏肝,以助化痰通络。若因食停中焦而致痰阻气滞者,宜配伍消食理气之品,如《韩氏医通》治气实痰盛之三子养亲汤配伍莱菔子消食理气化痰。

气郁,则诸郁随之而起。气郁不能布津,痰郁内成。故痰证兼有气郁者,当以理气开郁为先。辛者散也,辛能散结气,故常伍香附、川芎、柴胡、苏叶等辛散之药行气开郁散结。《金匮要略》治七情郁结、痰气交阻之半夏厚朴汤,以辛温之厚朴、苏叶理气疏肝解郁,半夏、茯苓燥湿化痰,使痰气并治,开理气化痰之先河。《太平惠民和剂局方》之四七汤、《景岳全书》之解肝煎伍厚朴、半夏、苏叶行气解郁化痰,均是由此化裁。

2.配伍降气祛痰药痰涎壅盛、气机上逆者常配伍降气药。肺主行水,其输布津液的功能赖于肺气宣降,肝生于左,肺藏于右,肺气尤以肃降为顺。六腑以通为用,以降为顺,胃气降则心肺之气皆降,使“水精四布,五经并行”。若肺胃之气上逆,易致津液不得输转而为痰,治应降气祛痰,刘完素言:“治痰者下气为上”[4]。寒热壅肺,致肺气宣降失常者,常配伍苏子、杏仁、厚朴、枳壳、前胡、桔梗等祛除外邪、升降气机的药对组合恢复其正常宣肃,以助化湿祛痰。如《太平惠民和剂局方》之苏子降气汤配伍苏子、厚朴、前胡降气祛痰,合生姜、苏叶宣肺散邪,使外邪得去,肺气宣肃复常,津液得以正常敷布,痰涎自消。《摄生众妙方》中治痰热内蕴之定喘汤以杏仁、苏子、半夏降气敛肺化痰,与宣散之麻黄相伍以适肺宣肃之性,以利肺开阖之职,使痰热得去。《景岳全书》六安煎中配伍白芥子、杏仁理肺降逆化痰,以治痰滞气逆等证。《泰定养生主论》中治实热老痰之礞石滚痰丸以质重之礞石下气坠痰,佐以沉香,最宜气机上逆之证,共奏行气降逆、清热化痰之功。

痰生于湿,若脾胃气机升降失常,运化水湿不利,则致痰浊内阻,治应降气顺气,调畅中焦气机,复脾胃纳运之功以化痰浊。《伤寒论》之旋覆代赭汤,以旋覆花降气下气消痰,半夏燥湿降逆,代赭石重镇沉降平冲,合人参、大枣、甘草健补脾胃,以复气机升降协调,以利中焦运化痰浊。《金匮要略》麦门冬汤伍半夏降逆下气、化痰和胃,合麦冬清降虚火以平气逆,使逆气得降,痰涎得清,是肺胃阴伤、火气上逆证常用方。

配伍理脾药

“脾主湿,湿动则为痰”[5],脾为生痰之源,故治痰者必先理脾胃,使脾健则痰无以生。朱丹溪明确提出治痰者,当顺气为先,治脾为本,所谓“治痰法:实脾土,燥脾湿,是治其本也”[6]。二陈汤用茯苓渗湿健脾,以杜生痰之源,提示治痰当渗湿健脾的重要思路。若脾胃气虚兼有痰湿,尚应伍益气健脾药,如治脾虚兼痰湿之六君子汤、治脾胃虚弱生痰之健脾化痰丸,用苓术健脾,助脾运化痰湿。兼脾阳虚者,当补虚助阳以温脾胃,旺中气,如姜椒汤伍桂心、附子、姜汁、蜀椒温脾助阳,脾旺以除胸中寒痰。《玉机微义》中丁香半夏丸以细辛、丁香、干姜温胃健脾、理气化痰。脾失健运、湿聚成痰者,应配苍术、厚朴等燥湿化痰药,《古今医统》健中燥湿之二术二陈汤,以苍术、白术、半夏燥湿祛邪化痰,使湿去则脾健,脾健则能化痰。

配伍利水渗湿药

痰、湿、水、饮皆为津液停聚所生,又可相互转化,所谓湿聚则为痰,水泛亦为痰。故治痰者,当利水渗湿,给邪出路,又能杜绝湿饮凝聚生痰,所谓燥湿渗湿则不生痰。选药上,可酌加淡渗利水之茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻等。二陈汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等皆配伍茯苓甘淡渗湿,通调水道,与燥湿化痰之半夏相合,使湿化则痰消。《伤寒论》治痰饮名方五苓散,伍茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿以祛痰,使内停水湿从小便去,茯苓又可健脾,脾健则津液四布,痰浊自消。

配清热泻火药

痰与火热常互为因果。热淫于内,灼津生痰,且热结火壅,常阻闭气血,气滞津停为痰,致痰热互结。痰阻则气滞,气郁又可化生火热。故凡痰热郁结者,多配伍清涤火热,兼能开郁化痰之药,如栀子、贝母、黄芩、黄连、瓜蒌等。《卫生家宝》之石膏散,用石膏清热泻火,伍僵蚕、天麻祛风化痰,治痰热蓄于胸中。《医方考》之清气化痰丸,以黄芩清泻火热,合胆南星、瓜蒌清热化痰,使气顺则痰火降,即“治痰者必降其火,治火者必顺其气”[7]。《伤寒论》治痰热互结之小陷胸汤,以黄连苦寒泄热降火,合用辛散之半夏,辛开苦降以开泻郁热。滚痰丸以黄芩清上焦热,伍降泄之大黄开痰火下行之路,使火热去则痰无可依。

配伍温里药

“病痰饮者,当以温药和之”。痰为阴邪,遇寒则凝,得阳始散,且痰湿易伤阳气。故治痰宜温里散寒,使寒邪去阳气振奋,则能开发腠理,通行水道,标本兼治,常用温里通阳化痰之薤白、桂枝、干姜、细辛等。《张氏医通》治寒痰哮喘之冷哮丸,以细辛散寒化痰,川乌、蜀椒温里寒,伍半夏、白矾燥湿化痰,共奏散寒涤痰之功。治胸痹名方瓜蒌薤白白酒汤,用薤白辛温散结,振奋胸阳,佐白酒增其行气通阳之力,共散胸中阴寒,化上焦痰浊。再如张仲景名方小青龙汤、苓甘五味姜辛汤伍干姜、细辛温肺散寒、温助脾阳以散寒除湿化痰。然痰证日久,易耗肺气,兼之温散之品过用,燥散伤正,故常佐五味子、白芍、乌梅、诃子等药以柔润敛肺。如治痰饮郁结、气逆咳喘之射干麻黄汤用五味子敛肺止咳,与生姜、麻黄、细辛等辛散之品相伍,使散中有收,燥不伤正。

配伍滋阴润燥药

痰乃津液所化,痰病既久,复用温燥之品,难免耗伤阴津,故痰证兼津伤者,常配伍甘寒滋润、兼能化痰之贝母、麦冬、北沙参、芦根等。如小青龙汤参以芍药、五味子滋阴润燥。再有燥痰者,是因阴虚肺燥,或燥热伤肺,灼津成痰,所谓“燥者润之”,亦应配伍润燥化痰药。如《丹溪心法》治痰嗽咽干之人参清肺散,以麦冬、贝母、五味子、知母滋耗伤之津,利肺气清肃,且具化痰之功。清燥救肺汤伍桑叶、麦冬、石膏养阴清热润燥,使温燥去,肺之清肃有权,而燥痰可除。《医学心悟》治燥痰咳嗽之贝母瓜蒌散以贝母、瓜蒌、天花粉清肺化痰,生津润燥,使肺得清润,则燥痰自化。

配伍补肾药

肾主水,主司全身津液代谢,肾阴肾阳为五脏阴阳根本,温煦濡养脏腑,助其布达津液。若肾阳虚衰,气化失职,易致水湿上泛为痰。肾阴精血亏损,脏腑失于濡润,无以化气,亦致痰饮渐生,故有“痰之本,无不在肾”一说。临床辨证宜分虚实,不可见痰便一味清化,更伤津液。如《宣明论方》治喑痱之地黄饮子,以肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂温补真元,摄纳浮阳,复肾阳气化之职,使痰浊得化。《景岳全书》治肺肾阴虚、水泛为痰之金水六君煎,以滋阴养血之熟地黄、当归,治肾阴虚之本,助脏腑气化,使津液输布周身,痰浊即消,开滋阴养血与宣化痰浊之先河。

配伍祛瘀药

津血同源,痰瘀相关。血瘀可致水湿内生,湿聚又可化为痰浊,故《诸病源候论·诸痰候》曰:“血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故成痰也”[8]。《血证论》亦言:“血积既久,亦能化为痰水”[9]。而痰浊内停,又滞气之往来,使经脉壅遏,加重血瘀。故痰瘀互结者,应痰瘀并治,常加川芎、当归、桃仁、牡丹皮等药。如化痰行气和血之芎归二陈汤,以川芎、当归活血化瘀,理气通络,助二陈燥湿祛痰。《万病回春》之豁痰汤以化痰药配伍川芎、姜黄、香附豁痰除湿,活血止痛。治遍身麻痹不仁之双合汤,以归芎、桃红活血宣痹,化瘀通络,与半夏、陈皮相伍,共奏化痰祛瘀通络之功。

痰是津液代谢障碍的病理产物,津液的输布排泄依赖于肺脾肾肝等脏腑生理机能的协调配合。脾气转输布散津液,肺气宣降以行水、肾气蒸腾气化水液,肝枢气机,敷布津液[10]。《景岳全书》曰:“盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”[11]。痰浊既生,又易郁而化火生热,伤津耗阴,挟裹瘀血为病。因此,结合痰证病机及痰浊生成后的病理变化,治痰应调理肺脾肾三脏功能,宣畅气机,通利水道,随症配伍理气、清热、温里、渗湿、活血等方药,以使方与证合,符合组方原理,获得满意疗效。

来源:中华中医药杂志作者:马向梅王均宁

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