祛痰方剂的组方用药规律探析

痰为机体的病理产物，随气升降，流窜全身，停滞于脏腑、经脉、肢体为病。祛痰剂是为痰证而设，依据痰的性质不同，分为清热化痰剂、温化寒痰剂、润燥化痰剂、燥湿化痰剂、祛风化痰剂[1]，其组方主以祛痰药，尚应根据痰证的病机和致病特点，配伍适宜的药物，使痰去病除。笔者结合历代治痰名方的用药特点，拟将祛痰剂的配伍规律作一探讨。

配伍理气药

脏腑机能失调，气化不利，水液代谢失常，停聚则易生痰。痰邪既生，又可作为致病因素，阻滞气机，加重病情。气滞与痰浊常互为因果，故凡有痰者，皆须配伍理气之品，气滞者宜行之，气逆者降之，气郁者散之，皆属调气范畴。所谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”[2]。

1.配伍行气祛痰药痰证多兼有气滞，常配伍行气药。痰乃津液所化，脾胃居中焦，为脏腑气机上下之枢纽，输转津液于周身，肝主疏泄，调畅气机，促津液输布，故肝气郁滞、脾胃气滞常致痰浊内生。治应配伍辛散行气、理脾疏肝之品，《医宗必读》言：“治痰不理脾胃，非其治也”[3]。《太平惠民和剂局方》治痰总剂二陈汤配伍陈皮理气行滞，又可燥湿化痰，乃治痰要药。再如《百一选方》治痰伏中脘之茯苓丸配伍枳壳、《三因方》治胆郁痰扰之温胆汤伍陈皮、枳实，旨在理气宽中，恢复气机通畅，使气顺痰消。后世由二陈汤化裁之涤痰汤、导痰汤、砂枳二陈汤等皆有此意。《温病条辨》之香附旋覆花汤配伍香附、陈皮理气疏肝，以助化痰通络。若因食停中焦而致痰阻气滞者，宜配伍消食理气之品，如《韩氏医通》治气实痰盛之三子养亲汤配伍莱菔子消食理气化痰。

气郁，则诸郁随之而起。气郁不能布津，痰郁内成。故痰证兼有气郁者，当以理气开郁为先。辛者散也，辛能散结气，故常伍香附、川芎、柴胡、苏叶等辛散之药行气开郁散结。《金匮要略》治七情郁结、痰气交阻之半夏厚朴汤，以辛温之厚朴、苏叶理气疏肝解郁，半夏、茯苓燥湿化痰，使痰气并治，开理气化痰之先河。《太平惠民和剂局方》之四七汤、《景岳全书》之解肝煎伍厚朴、半夏、苏叶行气解郁化痰，均是由此化裁。

2.配伍降气祛痰药痰涎壅盛、气机上逆者常配伍降气药。肺主行水，其输布津液的功能赖于肺气宣降，肝生于左，肺藏于右，肺气尤以肃降为顺。六腑以通为用，以降为顺，胃气降则心肺之气皆降，使“水精四布，五经并行”。若肺胃之气上逆，易致津液不得输转而为痰，治应降气祛痰，刘完素言：“治痰者下气为上”[4]。寒热壅肺，致肺气宣降失常者，常配伍苏子、杏仁、厚朴、枳壳、前胡、桔梗等祛除外邪、升降气机的药对组合恢复其正常宣肃，以助化湿祛痰。如《太平惠民和剂局方》之苏子降气汤配伍苏子、厚朴、前胡降气祛痰，合生姜、苏叶宣肺散邪，使外邪得去，肺气宣肃复常，津液得以正常敷布，痰涎自消。《摄生众妙方》中治痰热内蕴之定喘汤以杏仁、苏子、半夏降气敛肺化痰，与宣散之麻黄相伍以适肺宣肃之性，以利肺开阖之职，使痰热得去。《景岳全书》六安煎中配伍白芥子、杏仁理肺降逆化痰，以治痰滞气逆等证。《泰定养生主论》中治实热老痰之礞石滚痰丸以质重之礞石下气坠痰，佐以沉香，最宜气机上逆之证，共奏行气降逆、清热化痰之功。

痰生于湿，若脾胃气机升降失常，运化水湿不利，则致痰浊内阻，治应降气顺气，调畅中焦气机，复脾胃纳运之功以化痰浊。《伤寒论》之旋覆代赭汤，以旋覆花降气下气消痰，半夏燥湿降逆，代赭石重镇沉降平冲，合人参、大枣、甘草健补脾胃，以复气机升降协调，以利中焦运化痰浊。《金匮要略》麦门冬汤伍半夏降逆下气、化痰和胃，合麦冬清降虚火以平气逆，使逆气得降，痰涎得清，是肺胃阴伤、火气上逆证常用方。

配伍理脾药

“脾主湿，湿动则为痰”[5]，脾为生痰之源，故治痰者必先理脾胃，使脾健则痰无以生。朱丹溪明确提出治痰者，当顺气为先，治脾为本，所谓“治痰法：实脾土，燥脾湿，是治其本也”[6]。二陈汤用茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源，提示治痰当渗湿健脾的重要思路。若脾胃气虚兼有痰湿，尚应伍益气健脾药，如治脾虚兼痰湿之六君子汤、治脾胃虚弱生痰之健脾化痰丸，用苓术健脾，助脾运化痰湿。兼脾阳虚者，当补虚助阳以温脾胃，旺中气，如姜椒汤伍桂心、附子、姜汁、蜀椒温脾助阳，脾旺以除胸中寒痰。《玉机微义》中丁香半夏丸以细辛、丁香、干姜温胃健脾、理气化痰。脾失健运、湿聚成痰者，应配苍术、厚朴等燥湿化痰药，《古今医统》健中燥湿之二术二陈汤，以苍术、白术、半夏燥湿祛邪化痰，使湿去则脾健，脾健则能化痰。

配伍利水渗湿药

痰、湿、水、饮皆为津液停聚所生，又可相互转化，所谓湿聚则为痰，水泛亦为痰。故治痰者，当利水渗湿，给邪出路，又能杜绝湿饮凝聚生痰，所谓燥湿渗湿则不生痰。选药上，可酌加淡渗利水之茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻等。二陈汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等皆配伍茯苓甘淡渗湿，通调水道，与燥湿化痰之半夏相合，使湿化则痰消。《伤寒论》治痰饮名方五苓散，伍茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿以祛痰，使内停水湿从小便去，茯苓又可健脾，脾健则津液四布，痰浊自消。

配清热泻火药

痰与火热常互为因果。热淫于内，灼津生痰，且热结火壅，常阻闭气血，气滞津停为痰，致痰热互结。痰阻则气滞，气郁又可化生火热。故凡痰热郁结者，多配伍清涤火热，兼能开郁化痰之药，如栀子、贝母、黄芩、黄连、瓜蒌等。《卫生家宝》之石膏散，用石膏清热泻火，伍僵蚕、天麻祛风化痰，治痰热蓄于胸中。《医方考》之清气化痰丸，以黄芩清泻火热，合胆南星、瓜蒌清热化痰，使气顺则痰火降，即“治痰者必降其火，治火者必顺其气”[7]。《伤寒论》治痰热互结之小陷胸汤，以黄连苦寒泄热降火，合用辛散之半夏，辛开苦降以开泻郁热。滚痰丸以黄芩清上焦热，伍降泄之大黄开痰火下行之路，使火热去则痰无可依。

配伍温里药

“病痰饮者，当以温药和之”。痰为阴邪，遇寒则凝，得阳始散，且痰湿易伤阳气。故治痰宜温里散寒，使寒邪去阳气振奋，则能开发腠理，通行水道，标本兼治，常用温里通阳化痰之薤白、桂枝、干姜、细辛等。《张氏医通》治寒痰哮喘之冷哮丸，以细辛散寒化痰，川乌、蜀椒温里寒，伍半夏、白矾燥湿化痰，共奏散寒涤痰之功。治胸痹名方瓜蒌薤白白酒汤，用薤白辛温散结，振奋胸阳，佐白酒增其行气通阳之力，共散胸中阴寒，化上焦痰浊。再如张仲景名方小青龙汤、苓甘五味姜辛汤伍干姜、细辛温肺散寒、温助脾阳以散寒除湿化痰。然痰证日久，易耗肺气，兼之温散之品过用，燥散伤正，故常佐五味子、白芍、乌梅、诃子等药以柔润敛肺。如治痰饮郁结、气逆咳喘之射干麻黄汤用五味子敛肺止咳，与生姜、麻黄、细辛等辛散之品相伍，使散中有收，燥不伤正。

配伍滋阴润燥药

痰乃津液所化，痰病既久，复用温燥之品，难免耗伤阴津，故痰证兼津伤者，常配伍甘寒滋润、兼能化痰之贝母、麦冬、北沙参、芦根等。如小青龙汤参以芍药、五味子滋阴润燥。再有燥痰者，是因阴虚肺燥，或燥热伤肺，灼津成痰，所谓“燥者润之”，亦应配伍润燥化痰药。如《丹溪心法》治痰嗽咽干之人参清肺散，以麦冬、贝母、五味子、知母滋耗伤之津，利肺气清肃，且具化痰之功。清燥救肺汤伍桑叶、麦冬、石膏养阴清热润燥，使温燥去，肺之清肃有权，而燥痰可除。《医学心悟》治燥痰咳嗽之贝母瓜蒌散以贝母、瓜蒌、天花粉清肺化痰，生津润燥，使肺得清润，则燥痰自化。

配伍补肾药

肾主水，主司全身津液代谢，肾阴肾阳为五脏阴阳根本，温煦濡养脏腑，助其布达津液。若肾阳虚衰，气化失职，易致水湿上泛为痰。肾阴精血亏损，脏腑失于濡润，无以化气，亦致痰饮渐生，故有“痰之本，无不在肾”一说。临床辨证宜分虚实，不可见痰便一味清化，更伤津液。如《宣明论方》治喑痱之地黄饮子，以肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂温补真元，摄纳浮阳，复肾阳气化之职，使痰浊得化。《景岳全书》治肺肾阴虚、水泛为痰之金水六君煎，以滋阴养血之熟地黄、当归，治肾阴虚之本，助脏腑气化，使津液输布周身，痰浊即消，开滋阴养血与宣化痰浊之先河。

配伍祛瘀药

津血同源，痰瘀相关。血瘀可致水湿内生，湿聚又可化为痰浊，故《诸病源候论·诸痰候》曰：“血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”[8]。《血证论》亦言：“血积既久，亦能化为痰水”[9]。而痰浊内停，又滞气之往来，使经脉壅遏，加重血瘀。故痰瘀互结者，应痰瘀并治，常加川芎、当归、桃仁、牡丹皮等药。如化痰行气和血之芎归二陈汤，以川芎、当归活血化瘀，理气通络，助二陈燥湿祛痰。《万病回春》之豁痰汤以化痰药配伍川芎、姜黄、香附豁痰除湿，活血止痛。治遍身麻痹不仁之双合汤，以归芎、桃红活血宣痹，化瘀通络，与半夏、陈皮相伍，共奏化痰祛瘀通络之功。

痰是津液代谢障碍的病理产物，津液的输布排泄依赖于肺脾肾肝等脏腑生理机能的协调配合。脾气转输布散津液，肺气宣降以行水、肾气蒸腾气化水液，肝枢气机，敷布津液[10]。《景岳全书》曰：“盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”[11]。痰浊既生，又易郁而化火生热，伤津耗阴，挟裹瘀血为病。因此，结合痰证病机及痰浊生成后的病理变化，治痰应调理肺脾肾三脏功能，宣畅气机，通利水道，随症配伍理气、清热、温里、渗湿、活血等方药，以使方与证合，符合组方原理，获得满意疗效。

来源：中华中医药杂志作者：马向梅王均宁