张琼林针药 拟诊 麻痹性肠梗阻

张琼林，主任医师，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医60余年，学验俱丰，善于治疗内、妇科等疑难病以及急危重症，疗效卓著。笔者随师临证十余年，兹整理一验案如下。

1980年4月30日下午，张琼林突然接到某医院全院大会诊的邀请通知书。患者为戎马一生，战功赫赫的老军官。刘某，男，77岁，感冒迁延月余，无痛血尿2天后做逆行肾盂造影检查，因机械故障，操作约2小时，本来形体虚羸，弱不禁风，术中折腾后，正气日衰，腑实难行，以致矢屁不通，8天来腹胀如箕，叩之如鼓，肠鸣音几乎消失。拟诊：麻痹性肠梗阻，保守治疗无效，法罄技穷。

患者早晨神识昏蒙，气息奄奄，处于濒死。血压：80/50mmHg，心率：62次/分，律不齐，已下病危通知书。会诊有两派意见：一是转院，但患者体虚至极，怕不能到达目的地；二是手术，又怕其下不了手术台。两种意见，家属俱不接受，要求服用中药观察，一切后果自负。

拟方：①炒莱菔子40克、元明粉20克（冲服）。1剂。②野山参15克、制附片12克。1剂，浓煎备用。③麝香1克（贴脐）。④太乙药袋1个外熨腹部。⑤针刺疗法：服药后半小时针刺双足三里，中刺激，留针15分钟。

上述治疗方案，于当晚23点50分施行。两小时后患者放屁6次，听到微微肠鸣。早上6点，矢气频频，继则屎、尿3次，量达一小痰盂。腹胀随之消去大半，呻吟之声亦渐消而止。但心慌、气促、额汗等虚脱之证显现，随即嘱其频饮参附汤，1小时后方缓，稍候啜半小碗稀粥（5天来第一次进食）后，酣然入睡至下午14时。专家组的西医无不惊叹中医之神奇。

观其精神转佳，但体质极虚，继以开胃醒脾、理气通腑之法，拟以香砂枳术汤加莱菔子、元明粉、生麦芽、炒山楂、炒干姜等，化裁交替服用。配合针刺上巨虚和温熨、按摩，以调节、增强胃肠功能输布运转的动力，结合特护调理，11天后康复出院。

按：此次会诊病例逆险回生，展现了中医针药并用疗法的优势。处方来源于近代名医张锡纯《医学衷中参西录》的硝菔通结汤，原方由净朴硝四两，鲜莱菔五斤组成，治大便燥结久不通，身体羸弱者。张琼林以莱菔子代替鲜莱菔，一则莱菔子乃最常用之物，中药房必备，简便易得，随时可取用；二则其味辛行散“攻肠胃积滞，治痞块、单腹痛”尤善行气除胀，较鲜莱菔取效更捷，年迈中虚用之尤宜。玄明粉乃芒硝去杂质纯化后而成，辛、咸，寒，无毒，咸味下泄，清利脏腑，荡涤胃肠，“主五藏宿滞癥结者，即燥粪、结痰、瘀血、宿食”。二药共用，相辅相成，药少力宏，共凑邪祛正安之功，大有四两拨千斤之妙。“医无成见心才活，病到垂危胆亦粗”，张琼林临危果断地利用大剂硝菔通结汤之变方内服，涤滞通腑，助以针刺宣导、贴脐通窍、热熨舒肠、温补固脱。一方为主，多方齐上的“鸡尾酒疗法”，内治外导，获得成功。使中医在拯危救逆中大放异彩，赢得了会诊各席专家的啧啧称赞，医者也感无比欣慰。《内经》云：“有故无殒，亦无殒”，此之谓也。

此患者出院27天，因大汗难止，6月8日再次入院。患者入院时已虚脱，输液用药，汗反越大。病情又陷于棘手之时，内外科第二次大会诊邀请张琼林出席。

会诊展开讨论时，西医同道以为是久病体虚，康复过程中的正常现象，除补液和加强营养外，别无良策。其家属说：“虽为虚汗，也不至于如此之剧。”老人自述：“白日汗水湿发，夜间汗溢如洗，必须换内衣3~4次，甚至拧下水来，心悸心慌，食寐不香，只是口干欲饮。”观其舌质偏红而暗，苔根略黄，中心苔脱，脉虚而缓（66次/分），血压：130/88mmHg。

张琼林认为，患翁年近八旬，久病伤正，故阴不敛阳，卫阳不固，发为汗病。当益气固表，养阴敛汗。处方：炙黄芪30克、炒白术15克、防风5克、煅龙牡各25克（先煎）、浮小麦30克、碧桃干15克、北五味子8克、糯稻根须20克、大枣4枚。3剂。止汗散10克，自己唾液调如糊填脐中。

6月14日二诊：患翁自述服药无效，病情同上，感觉体质更差。清代医家林佩琴《类证治裁》有言：“汗为心之液，肾主五液，故汗出皆由心肾虚致之。”肾虚则玄府不闭。故更以大剂滋肾敛汗之剂。方拟：山萸肉30克、大生地25克、炒白术15克、鹿衔草15克、炙黄芪20克、煅龙牡各20克（先煎）、浮小麦30克、麻黄根12克、大枣4枚。6剂。另以西洋参10克频频含咽，止汗散10克外贴。

患者诉二诊方服4剂后其汗渐收，6剂服完漏汗全止。尔后复诊辨证拟方，调理心、脾、肾三脏，不日康复。

按：《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”患者年迈久病，阳气亏虚，卫外不密，阴液外泄，则自汗出。汗出过多，耗伤阴液，阳不潜藏，虚热内生，故盗汗见。汗出过多，气虚阳微，津液失于固护而汗出不止。处方君以山萸肉、大生地补益肝肾，收敛固脱，育阴培本以清内；臣以西洋参、炒白术、鹿啣草益气补阳，实卫固表。其中白术、鹿衔草的运用源自《内经·病能论篇》曰：“有病身热解堕，汗出如浴……以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。”去泽泻乃虑其利湿伤阴。张琼林每用白术、鹿衔草加入治疗重症汗病的方中，屡用屡效。佐《太平惠民和剂局方》牡蛎散益气固表，敛阴止汗。煅龙骨功效与煅牡蛎相近，性味甘涩平，入心经，收敛固涩作用优于牡蛎，且能收浮越之正气，有“散者收之”之效。大枣甘缓能补，安中养神，固护正气，增助药效。诸药合用，益气固表，敛阴潜阳，收涩固脱，涩补共用，以补为主，滋肾敛汗。

止汗散乃五倍子、煅龙骨、辰砂等组成，有止汗、涩精之效。用自己唾液调药，为张琼林之恩师刘惠卿所言：“金津玉液乃真元之气所化，取之调药贴脐，是以真元还其真元之意。”

此病例从麻痹性肠梗阻，针药并用险中得生，到大汗不止的辨证施治，体现了中医药学治疗急危重症的特色与优势。中医中药实实在在的临床疗效，在西医同道中产生了巨大的震撼，激发了他们学习中医、使用中药的热情。（王三阳）