胸闷并肾病方选苓甘五味姜辛汤合升降散

患者贺某，女，62岁，主因“胸闷、憋气1个月”于我科就诊。2017年12月7日初诊：患者1个月前因肺部感染就诊于某西医院急诊，经治疗好转出院后，胸闷、憋气呈持续性。

刻下：胸闷、憋气，精神欠佳，咳嗽，咳痰、质地稀、色白，咽痒，纳呆，恶心呕吐，大便干，2~3日1行，双下肢无明显水肿，舌淡暗苔薄黄脉弦滑。糖尿病20余年，糖尿病并肾病，冠心病，心功能不全，高血压，高尿酸血症。中医辨证为痰饮内盛证，方选苓甘五味姜辛汤合升降散，具体处方如下：

桂枝9克，赤芍9克，细辛3克，干姜3克，五味子9克，僵蚕12克，蝉蜕9克，姜半夏9克，陈皮9克，茯苓12克，炙甘草3克。3剂，颗粒剂，水冲服，日1剂，早晚分服。

二诊：胸闷、憋气明显好转，舌淡暗，苔薄白脉弦滑。外邪已解，着重调理脾胃，遂予升阳益胃汤加减，具体方药如下：

黄芪15克，党参12克，白术50克，鸡内金12克，茯苓12克，姜半夏9克，陈皮9克，防风6克，柴胡9克，赤芍9克，黄连3克，泽泻9克，瓜蒌15克，炙甘草3克。14剂。颗粒剂，水冲服，日1剂，早晚分服。

三诊：患者自诉诸症皆消，精神较前明显好转，未诉明显不适，遂予苓桂术甘汤合枳术丸收工。因患者肾功能不全且服用药物较长，复查肾功能+肝功能：CRE:110毫摩尔/升（正常值40~88毫摩尔/升），患者及家属皆惊喜万分。

人体是一个有机的整体，中医学尤其强调整体观念。面对一个多脏器病变的患者，很多中医大夫的思路往往容易陷入无从下手的境地，而仅仅采用“头痛医头，脚痛医脚”的辨证思路，冠心病出现胸闷、憋气即益气活血；咳嗽即宣肺化痰止咳；纳呆即健脾和胃消食；便干即攻下通便；恶心、呕吐即降逆止呕，等等。在临床中体会，疾病的病机尤为重要。苓甘五味姜辛汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”苓甘五味姜辛汤适用的病机为痰饮内盛，饮邪停于胸膈，则胸闷；肺气失宣则憋气、咳嗽；痰稀更加佐证了饮邪停留肺中；胃与胸膈相邻，饮停于胃，胃失和降，故纳呆、恶心、呕吐，阴寒内盛则大肠传导失司，故大便干结，咽痒提示风邪停留，故合入升降散。二诊时，患者自诉诸症皆减，意外发现肾功能较前好转，患者咳嗽、恶心等症状基本消失，而仅留有饮食不佳及胸闷，考虑高龄，多种疾病且病史较长，给予升阳益胃汤及枳术丸善后。（夏津滨）