泄泻反复发作 痛泻要方合四逆散加减

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证，病程较长，反复发作者，称为泄泻，严重者泄泻可夹有黏液或脓血便。泄泻可见于多种疾病，如消化系统功能或器质性病变、其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症且病程较长，反复发作者。

历代医家对泄泻的论著颇多，认识日趋完善，病因强调湿邪致泻的主导性，病机重视肝、脾、肾的重要作用。受此启发，笔者对泄泻主要从肝、脾、肾进行论治，并且打破“久泄不可利小便”的传统禁忌，提出“久泄不可过利小便”的观点。

辨证施治

治肝

情志失调，烦恼郁怒，肝气不舒，横逆乘脾，脾失健运，升降失常调。传导失司，则大便溏泄。如《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先于怒时夹食，致伤脾胃。”治以疏肝为主，配合健脾、清热、化湿。

肝气乘脾

症状：泄泻肠鸣，情志诱发，腹痛攻窜，泻后痛减，心烦郁怒，胸胁胀闷，嗳气叹息，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦或滑。

治法：抑肝扶脾。

方药：痛泻要方合四逆散加减（炒白芍、炒白术、防风、陈皮、柴胡、炒枳壳、野麻草、鬼针草、焦神曲、炮姜、甘草）。

肝郁脾虚

症状：泄泻肠鸣，矢气频作，腹痛攻窜，泻后痛减，心烦郁怒，胸胁胀闷，嗳气叹息食欲不振，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弦。

治法：疏肝健脾。

方药：痛泻要方合四神汤加减（炒白芍、炒白术、防风、陈皮、柴胡、枳壳、云茯苓、淮山药、芡实、莲子、荷叶、甘草）。

肝郁湿热

症状：泄泻肠鸣，矢气频作，腹痛攻窜，泻后痛减，心烦郁怒，胸胁胀闷，嗳气叹息，纳食减少，烦热口渴，肛门灼热，舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦滑数。

治法：抑肝扶脾，清化湿热。

方药：痛泻要方合葛根芩连汤加减（炒白芍、炒白术、防风、盐陈皮、北柴胡、枳壳、粉葛根、枯黄芩、黄连、野麻草、鬼针草、甘草）。

治脾

长期饮食不节，饥饱失调，中伤脾胃；或劳倦内伤；或久病体虚；或禀赋不足，素体脾虚，不能受纳水谷，运化无权，聚水为湿，积谷为滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下，发生泄泻。如《脉因证治·内伤泄泻》：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒凉，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症。”治以健脾益气为主，酌情加以化湿、清热。

脾胃虚弱

症状：便溏或泻，迁延反复，食欲不振，食后脘闷，饮食不慎，则便溏泻，面色不华，神疲倦怠，舌淡苔白，脉象细弱。

治法：健脾益气止泻。

方药：四神汤合五味异功散（茯苓、淮山药、芡实、莲子、焦神曲、炮姜、党参、炒白术、陈皮、桔梗、仙鹤草、甘草）。

脾虚湿阻型

症状：腹痛便溏，迁延反复，稍进油腻，或食寒凉，则便溏泻，纳食减少、脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡胖边有齿痕，舌苔白腻，脉滑或濡。

治法：健脾益气，化湿止泻。

方药：四神汤合平胃散加减（茯苓、淮山、芡实、莲子、薏苡仁、炮姜碳、苍术、厚朴、泽泻、桔梗、仙鹤草、车前子）。

脾虚湿热

症状：泄泻腹痛，泻下急迫，泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：健脾益气，清化湿热。

方药：四神汤合葛根芩连汤加减（茯苓、淮山药、芡实、莲子、葛根、黄芩、黄连、车前子、野麻草、鬼针草、甘草）。

中气下陷

症状：泄泻不止，滑脱失禁,脱肛，脏器下垂，神疲乏力

声低懒言，舌淡苔白，脉象细弱。

治法：益气健脾，升阳固涩。

方药：补中益气汤加减（生黄芪、潞党参、炒白术、陈皮、升麻、柴胡、石榴皮、煨诃子、炮姜碳、仙鹤草、桔梗、甘草）。

治肾

久病肾阳受损，或房事无度，肾气亏损；或年老体弱，命门火衰；或先天肾气不足，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，均可发为泄泻。如《景岳全书·泄泻》曰：“有命门火衰作泻者。”治以温补肾阳为主，酌情加以健脾、清热、化湿。

脾肾阳虚

症状：五更泄泻，完谷不化，肠鸣腹痛，泻后则安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软，食欲不振，舌淡苔白，脉象沉细。

治法：温补脾肾，固涩止泻。

方药：八神汤加减（补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、焦神曲、炮姜、云茯苓、淮山药、芡实、莲子、仙鹤草、桔梗）。

寒热错杂

症状：腹痛肠鸣，五更泄泻，完谷不化，便夹黏液，形寒怕冷，脘腹喜暖，口干口苦，心烦嘈杂，舌淡或红，舌苔黄腻，脉象细数。

治法：寒热并行，攻补兼施。

方药：乌梅丸加减（乌梅、制附子、炮姜碳、桂枝、黄连、黄柏、黄芪、焦神曲、马齿苋、仙鹤草、桔梗、甘草）。

临证心得

选方体会

笔者虽将泄泻分为三脏九个证型辨治，但实际上主要用痛泻要方、葛根芩连汤、四神汤、四神丸、乌梅丸五个基本方为主，酌情合并或加减应用。

痛泻要方

经过中医治疗肠易激综合征的综述发现，国内大多数学者对本病都有一个共识：即病位主要在肝脾；肝失疏泄，脾虚失运，肝脾不和为其主要病机，其余证型多由肝气乘脾，肝脾不和，肝郁脾虚，肝郁湿热演变而成；在治疗上多为抑肝扶脾为基本治法，大多用痛泻要方为主随症加减治疗。

八神汤

古方“四神丸”由补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣组成，用于治疗脾肾阳虚的泄泻。

闽南民间验方“四神汤”由茯苓、淮山、芡实、莲子组成，有健脾益气，利湿止泻功效。

由于“四神丸”温肾尚可，健脾不足，故将“四神丸”合并“四神汤”组成“八神汤”，用于治疗脾肾阳虚的泄泻，每获佳效。

笔者曾系统观察八神汤治疗105例脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征的临床疗效。患者随机分为治疗组53例，对照组52例。对照组用匹维溴铵片每次50毫克，每日3次，口服。治疗组用八神汤每日l剂，煎2次，每次150毫升次口服，两组疗程均为4周。结果治疗组在痊愈率、有效率、总有效率方面均优于对照组，差异有统计学意义。

乌梅丸

《伤寒论》曰：蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”（《伤寒论》第338条）乌梅丸酸苦辛甘并投，寒温攻补兼用，为清上温下，安蛔止痛之药方，亦可治寒热错杂、虚实互见之久利。

典型病例

沈某，女，44岁，2014年6月14日初诊。

主诉：反复泄泻20多年，再发2月。症见：大便溏泄，夹有黏液，少许鲜血，日20余次，便前腹痛，泄后痛减，怕冷肢凉，喜热饮食，口干口苦，形体消瘦，神疲乏力，舌质淡晦，边有齿痕，舌苔黄腻，脉沉细数。曾在漳州175医院查肠镜示“溃疡性结肠炎”。诊断为泄泻，寒热错杂、虚实夹杂。

治法：寒温并用，攻补兼施。

方药：乌梅丸加减。

处方：乌梅12克，制附子10克，细辛5克，炮姜15克，黄柏10克，川黄连5克，当归6克，党参15克，黄芪20克，仙鹤草30克，红藤15克，蒲黄10克，鬼针草30野麻草30克，甘草10克，7剂。

2014年6月21日二诊：患者诉服上药后，症状显著改善，才服3剂，大便次数明显减少，每日仅泄泻2次，服药1周后，腹痛消失，每日大便1~2次，虽仍便溏，但已较成型，黏液鲜血已除，纳可寐安，体重增加2斤，精力好转，舌质淡晦，边有齿痕，舌苔薄黄，脉象沉细。原方去红藤加土茯苓30克，再进14剂，诸症均除。

用药心得

利尿药

中医有“久泄不可利小便”之训，因久泄多为脾虚失运或脏腑虚损，虽有水湿，若再利小便则伤正气。但《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰：治泄不利小便，非其治也。”此处乃指治疗急性泄泻而言。

笔者认为久泄亦可利小便，因利小便可实大便，但须中病即止，故提出“久泄不可过利小便”的观点，可酌情加用车前子、白茅根、淡竹叶、马齿苋等。

健脾药

久泄必用健脾药。淮山药、白扁豆、茯苓、炒白术、莲子、大枣、黄芪、党参、甘草等健脾药可补气扶正止泄，调整免疫功能。

现代研究表明，黄芪、甘草可调节免疫功能，加强机体代谢，有抗炎、抗溃疡、抗变态反应等作用。黄芪尚有固表托毒祛腐生新作用，能促进溃疡愈合，甘草尚有肾上腺皮质激素样作用，能解毒、抗癌，二者乃治疗溃疡性结肠炎之良药。

升清药

荷叶、升麻、桔梗、葛根等升清药可起升胃气而止泻的作用。

仙鹤草、桔梗

仙鹤草性味苦、涩，平；归心、肝经，功效：收敛止血，止痢，补虚。本品能涩肠止泻止痢，兼能止血，又能补虚，故对于久病泻痢尤为适合。《岭南采药录》单用本品煎服，治疗赤白痢有良效。

桔梗、苦、辛，平；归肺经，性善上行。

笔者临床经验将二药合用有良好的止泻疗效。

野麻草、鬼针草

野麻草系大戟科植物铁苋菜，性苦涩凉，归心、肺经。功效清热利湿，止痢止血，主治肠炎、痢疾、便血等，是一种闽南民间常用止泻止痢草药。

鬼针草别名盲肠草，性味苦微寒，入肺、脾、胃、大肠经。功效清热解毒，活血散瘀，清肠止泻。闽南民间常用单品煎服用治阑尾炎和急慢性肠胃炎。

炮姜

炮姜苦、涩、温，归脾、肝经，功效：温中止痛，温中止泻，温经止血。《千金方》曰：“以本品研末饮服，治中寒水泻。”《世医得效方》曰：“以之与厚朴、附子同用，治脾虚冷泻不止。”临床实践表明用炮姜治疗虚寒性腹痛腹泻，止泄效果奇佳。（吴耀南）